보험
갑상선암 진단 후 림프절 전이가 확인된 보험 가입자가 일반암 보험금을 청구하였으나, 보험사들이 갑상선암 전이는 별도의 일반암이 아니며 원발암인 갑상선암에 따른 소액암 또는 유사암에 해당한다고 주장하며 일반암 보험금 지급을 거부하여 발생한 분쟁입니다. 법원은 림프절 전이암은 원발암의 진행으로 보며 약관의 원발부위 분류규정이 타당하고 설명의무 위반도 없다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.
원고는 2021년 3월 갑상선암(C73)과 함께 림프절 전이암(C77) 진단을 받고 가입했던 보험사에 일반암 보험금을 청구했습니다. 그러나 보험사들은 림프절 전이암이 갑상선암의 연장선에 불과하며 별도의 일반암으로 인정하기 어렵다며 소액암 또는 유사암에 해당하는 보험금만 지급하고 일반암 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 림프절 전이암이 일반암에 해당하고 보험사들이 약관의 중요 내용을 설명하지 않았다며 보험금 지급을 요구하는 소송을 제기했습니다.
림프절전이암(C77)이 보험계약 약관상 별도의 '암'으로 인정되어 일반암 보험금을 지급받을 수 있는지 여부와 보험사가 '일차성 악성신생물이 확인되는 경우 원발 부위를 기준으로 분류한다'는 약관 조항(원발부위 분류규정)을 설명하지 않아 설명의무를 위반했는지 여부입니다.
원고의 피고들에 대한 보험금 청구를 기각하며 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.
법원은 림프절전이암(C77)이 갑상선암(C73)의 진행 정도를 나타내는 것에 불과하며, 별개의 암으로 볼 수 없다고 판단했습니다. 이는 약관의 '원발 부위 분류 규정'과 한국표준질병사인분류 지침, 그리고 금융감독원의 행정지도에 따른 것으로 보았습니다. 또한, 해당 분류 규정이 보험계약 체결 여부에 영향을 미치지 않거나 거래상 일반적인 내용에 해당하므로 보험사의 설명의무 위반도 인정되지 않는다고 판단했습니다.
보험 약관의 해석 원칙: 보험 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며, 보험계약의 목적과 사회 일반의 상식에 따라 객관적이고 합리적으로 해석해야 합니다. 특히 약관 조항이 여러 가지로 해석될 수 있는 경우 보험계약자에게 유리하게 해석하는 것이 원칙입니다(작성자 불이익의 원칙). 그러나 이 사건에서는 '원발 부위 분류 규정'이 거래상 일반적이고 한국표준질병사인분류 지침에 부합하며 금융감독원 행정지도에 따라 마련된 것이므로, 원고에게 유리하게 해석할 여지가 없다고 보았습니다.
보험사의 설명의무: 보험자 및 모집에 종사하는 자는 보험계약의 중요한 내용에 대해 구체적이고 상세한 설명의무를 가집니다. 이는 보험계약자가 약관의 중요한 사항을 알지 못하여 예측하지 못한 불이익을 받는 것을 방지하기 위함입니다. 그러나 약관 조항에 대한 설명의무가 이행되었더라도 계약 체결 여부에 영향을 미치지 않았거나, 해당 조항이 거래상 일반적이고 공통적이어서 보험계약자가 충분히 예상할 수 있는 사항이라면 설명의무 대상이 아니라는 것이 대법원 판례의 입장입니다(대법원 2004. 4. 27. 선고 2003다7302 판결 등 참조). 본 사건에서 법원은 '원발 부위 분류 규정'이 후자에 해당한다고 판단하여 설명의무 위반을 인정하지 않았습니다.
한국표준질병사인분류 (KCD): 보험 약관상 질병의 정의 및 분류는 보통 한국표준질병사인분류를 따릅니다. 이 사건에서 림프절의 이차성 악성신생물(C77)이 원발 부위(갑상선암 C73)가 확인된 전이암임을 지침에 따라 해석하여, C77이 C73과 별개의 '암'이 아닌 C73의 진행으로 판단하는 근거가 되었습니다.
암 진단 후 보험금을 청구할 때는 진단서에 기재된 질병분류번호와 진단 내용이 보험 약관에서 정의하는 '암'의 종류(일반암, 소액암, 유사암 등)에 어떻게 해당하는지 면밀히 확인해야 합니다. 특히 전이암의 경우, 해당 부위의 암이 원발암과 별개의 암으로 분류될 수 있는지, 아니면 원발암의 진행 단계로 분류되는지에 따라 보험금 지급 기준이 달라질 수 있으므로, 약관의 '원발 부위 분류 규정' 등 관련 조항을 반드시 확인해야 합니다. 보험 가입 시에는 반드시 상품설명서와 약관을 꼼꼼히 읽고, 특히 암의 종류별 보장 범위와 진단 기준, 보험금 지급 제한 사항 등에 대해 의문이 있다면 가입 전 명확히 설명을 요구하고 이해해야 합니다. 서명이 요구되는 부분은 내용을 충분히 이해했는지 다시 한번 확인하는 것이 중요합니다. 금융감독원 등 공신력 있는 기관의 행정지도나 표준 약관 변경 내용도 관련 분쟁 발생 시 약관 해석의 중요한 근거가 될 수 있으므로 참고하는 것이 좋습니다.
