알포트 증후군 진단 후 보험금 지급 거부 승소 판결

원고 A는 피고 B 주식회사와 'D(2종) 보험계약'을 체결하고 피보험자가 되었습니다. 원고는 2020년 만성 신장병 5기 진단을 받고 장애인으로 등록되었으며 보험금을 청구했습니다. 그러나 피고는 원고의 신장병 원인이 선천적 질환인 알포트 증후군에 기인하므로 보험금 지급 약관의 면책 사유에 해당한다고 주장하며 지급을 거부했습니다. 법원은 '선천적 질환'에 대한 약관의 해석이 불명확하며, 증상 발현 시점을 기준으로 볼 때 원고의 만성 신부전증이 태어날 때부터 존재했다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 따라서 피고에게 원고에게 1억 9,998만 원과 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피고 보험사의 보험에 가입된 피보험자로, 만성 신장병으로 장애 진단을 받은 후 보험금을 청구했습니다.
• 피고 B 주식회사: 원고 A의 보험금을 지급하는 보험사로, 알포트 증후군을 선천적 질환으로 보아 보험금 지급을 거부했습니다.
• C: 원고 A의 부친이자 피고 보험사와 원고를 피보험자로 하는 보험계약을 체결한 보험계약자입니다.

분쟁 상황

원고 A는 2013년 3월 25일 피고 B 주식회사와 '질병 고도장애(1, 2급) 생활자금' 및 '질병 중증장애(1, 2, 3급) 생활자금'을 담보하는 보험계약을 체결했습니다. 2020년 10월 13일, 원고는 만성 신장병 5기 진단을 받고 지속적으로 혈액투석 치료를 받게 되었으며, 2021년 3월 2일 중증 장애인으로 등록되었습니다. 이후 원고는 2021년 2월 16일 보험금을 청구했으나, 피고는 2022년 10월 4일 원고의 만성 신장병 원인이 선천성 질환인 알포트 증후군이므로 보험 약관의 면책 조항('선천적 기형, 선천적 질환 및 이에 근거한 상병')에 해당한다며 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 보험금 지급을 구하는 소송을 제기하여 분쟁이 발생했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 보험 약관에서 보험금 지급을 면책하는 사유인 '선천적 기형, 선천적 질환 및 이에 근거한 상병'의 해석입니다. 특히 유전적 원인이 태어날 때부터 존재했으나 증상이 뒤늦게 발현된 질환(알포트 증후군)을 보험 약관상의 '선천적 질환'으로 보아 보험금 지급을 거절할 수 있는지 여부가 중요한 문제입니다.

법원의 판단

법원은 피고 B 주식회사는 원고 A에게 1억 9,998만 원을 지급하고, 이에 대해 2021년 2월 19일부터 2022년 12월 12일까지는 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 소송 비용은 피고가 부담하며, 제1항은 가집행할 수 있습니다.

결론

재판부는 보험 약관의 '선천적 질환'이라는 용어의 뜻이 명확하지 않을 때에는 '약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항'에 따라 고객(피보험자)에게 유리하게 해석해야 한다고 보았습니다. 원고가 알포트 증후군이라는 유전자 이상을 가지고 태어났지만, 만성신부전증 진단은 15세경에 이루어졌고, 태어날 때부터 중증 신장 장애를 앓았다는 증거가 없다는 점이 중요하게 작용했습니다. 알포트 증후군이 진단된다고 해도 언제나 신장 질환이 발생하는 것은 아니므로 유전적 변형이 곧바로 기형으로 인정될 수 없고, 질환 발생 시기는 원인이 아닌 증상의 발생을 기준으로 판단해야 한다고 판시했습니다. 또한 보험은 '불명확한 위험'에 대비하는 것으로, 알포트 증후군처럼 영유아 검진 등으로 명확히 알기 어려운 질환을 선천적 질환으로 보아 보험금 지급을 거절하는 것은 피보험자에게 지나치게 불리하다는 점을 강조했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에서는 주로 '약관의 규제에 관한 법률'과 '장애인복지법'이 적용되었습니다. '약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항'은 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 안 된다고 규정합니다. 특히 '제5조 제2항'은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 명시하고 있습니다. 이 판결에서는 보험 약관의 '선천적 질환'이라는 표현이 불분명하다고 보고, 원고에게 유리하게 해석하여 원고의 신장병 발병이 보험사가 주장하는 '선천적 질환'에 해당하지 않는다고 판단했습니다. '구 장애인복지법(2017. 12. 19. 개정 전) 제32조'와 '장애인복지법 시행령 제2조' 및 '시행규칙 제2조'는 원고가 장애인으로 등록된 과정과 그 등급이 정당한지 여부를 확인하는 근거가 되었으나, 직접적인 보험금 지급 면책 사유 판단에는 약관규제법의 해석 원칙이 더 중요하게 적용되었습니다.

참고 사항

보험에 가입하기 전에 본인이나 가족의 질병 이력, 특히 유전적 질환 유무를 보험사에 정확하게 알리는 것이 중요합니다. 보험 계약 시 약관의 면책 조항, 특히 '선천적 질환'이나 '기형'과 관련된 내용을 꼼꼼히 확인하고 이해해야 합니다. 유전적 질환의 경우, 태어날 때부터 유전자 이상이 있다고 하더라도 질병 증상이 발현된 시점이나 진단 시점에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있으니 관련 진료 기록과 진단서를 잘 보관해야 합니다. 만약 보험사가 약관의 불명확한 해석을 이유로 보험금 지급을 거부한다면, '약관의 규제에 관한 법률'에 따라 고객에게 유리하게 해석되어야 한다는 점을 주장할 수 있습니다. 질병 발생 시 의료 기록과 진단 시점 등을 명확히 하여 증상 발현 시점을 객관적으로 증명할 자료를 확보하는 것이 좋습니다.