보험
원고 A는 자궁내막암 수술 후 요양병원에서 입원치료를 받고 보험회사인 피고 C주식회사에 보험금을 청구했습니다. 피고는 원고의 치료가 보험계약상 보상하지 않는 손해에 해당한다고 주장하며 일부만 지급했고 이에 원고는 나머지 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기했습니다. 법원은 원고의 요양병원 입원치료가 암 재발 방지 및 항암화학요법 부작용 감소를 위한 면역치료로서 보험계약에서 정한 질병입원의료비Ⅱ 지급 요건에 해당한다고 판단하여 피고는 원고에게 미지급된 보험금 41,067,930원과 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.
원고 A는 2009년 7월 13일 피고 C주식회사와 보험계약을 체결했습니다. 2021년 2월 2일 자궁내막암 진단을 받고 수술을 받은 후 같은 해 5월 28일부터 10월 12일까지 F 요양병원과 G 요양병원에서 고주파 온열치료, 비침습적 무통증 신호요법 치료, 싸이케어주, 메시마에프, 자닥신 주사제 투여 등 입원치료를 받았습니다. 원고는 총 46,344,000원의 치료비를 지출하고 2021년 10월 13일 피고에게 보험금을 청구했으나 피고는 2021년 11월 1일 질병간병비 및 질병입원의료비 일부인 5,776,470원만을 지급했습니다. 피고는 원고가 받은 치료가 암 치료에 유효적절한 치료가 아니며 약관상 보상하지 않는 손해에 해당한다고 주장했고 이에 원고는 나머지 보험금의 지급을 구하며 소송을 제기했습니다.
자궁내막암 수술 후 요양병원에서 받은 면역 및 회복 치료가 보험계약상 '질병으로 인한 입원치료'에 해당하는지 즉 '피로, 권태, 심신허약을 위한 안정치료'나 '진료와 무관한 영양제 투여'와 같이 보험금 지급 대상에서 제외되는 사유에 해당하는지 여부가 쟁점이었습니다.
법원은 원고의 요양병원 입원치료가 단순히 피로나 영양제 투여가 아닌 암 재발 방지 및 항암화학요법 부작용 감소를 위한 면역치료로서 이 사건 보험계약의 질병입원의료비Ⅱ 특별약관에서 정한 보험금 지급 요건에 해당한다고 판단했습니다. 이에 따라 피고는 원고에게 이미 지급한 금액을 제외한 나머지 보험금 41,067,930원 및 이에 대한 2021년 10월 18일부터 2023년 12월 12일까지 연 5%의 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급해야 한다고 판결했습니다. 원고의 나머지 청구는 기각되었습니다.
원고는 암 수술 후 요양병원 입원치료가 보험금 지급 대상임을 인정받아 미지급된 보험금과 지연손해금을 지급받게 되었고 피고 보험회사는 추가 보험금을 지급해야 하는 책임이 인정되었습니다.
• 보험계약 해석의 원칙: 보험계약의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 이루어져야 하며 불분명한 조항은 보험계약자에게 유리하게 해석하는 것이 일반적인 법리입니다. 본 사안에서는 '질병입원의료비Ⅱ 특별약관'상 '질병으로 인한 입원 치료'의 범위를 해석하는 것이 핵심이었습니다. 법원은 '암'의 직접적인 치료만을 보장하는 것이 아니라 암 발병 후 나타나는 병적 증상을 치료하기 위한 입원도 포함된다고 해석했습니다. • 의사의 의학적 판단 존중: 보험금 지급 여부를 판단할 때 담당 의사가 전문가로서 환자에게 필요한 치료를 결정하였다면 특별한 사정이 없는 한 해당 치료의 필요성을 인정해야 합니다. 이는 의사의 의학적 판단이 존중되어야 한다는 법리적 입장입니다. • 상법 제662조 (보험금청구권 소멸시효): 보험금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되므로 보험사고 발생 시 지체 없이 보험금을 청구하는 것이 중요합니다. • 상법 제659조 (보험자의 면책사유): 보험계약상의 면책조항은 엄격하게 해석되어야 하며 보험자가 면책을 주장하려면 그 면책사유에 해당함을 입증해야 합니다. 이 사건에서 피고는 원고의 치료가 '피로, 권태, 심신허약을 위한 안정치료' 등에 해당하여 면책된다고 주장했지만 법원은 이를 인정하지 않았습니다. • 소송촉진 등에 관한 특례법: 금전 채무의 이행을 명하는 판결의 경우 소송이 제기된 날부터 판결 선고일까지는 상법에 따른 지연손해금(연 5%)을 그 다음날부터는 소송촉진 등에 관한 특례법에 따른 지연손해금(연 12%)을 적용하는 것이 일반적입니다.
• 보험계약 약관 확인: 암 수술 후 요양병원 치료 등 회복기 치료가 보험금 지급 대상에 포함되는지 여부를 특별약관 내용을 통해 정확히 확인해야 합니다. 특히 '질병입원치료'의 정의 및 '보상하지 않는 손해' 항목을 꼼꼼히 살펴보세요. • 의료진의 소견 중요성: 의사의 의학적 판단에 따라 이루어진 치료는 그 필요성을 인정받을 가능성이 높으므로 담당 의료진으로부터 치료의 목적과 필요성에 대한 명확한 소견이나 진단서를 확보하는 것이 중요합니다. • 치료 기록 보관: 요양병원 등에서 받은 모든 치료 내용, 투약 내역, 치료비 영수증 등 관련 서류를 철저히 보관해야 합니다. 이는 보험금 청구 및 분쟁 발생 시 중요한 증거 자료가 됩니다. • 전문가 감정 활용: 보험회사가 보험금 지급을 거부하거나 일부만 지급할 경우 의료 감정 등을 통해 치료의 의학적 타당성을 입증하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
