갑상선암 전이 후 보험금 지급 거절 분쟁 판결

원고 A는 피고 B 주식회사와 중대한 질병 보험계약을 체결했습니다. A씨가 갑상선암이 림프절로 전이된 악성신생물 진단을 받자, 피고 보험사는 갑상선암 관련 특약에 따른 소액의 보험금만 지급하고 주계약상의 중대한 질병 진단 보험금 지급을 거절했습니다. 보험사는 림프절암이 갑상선암의 전이일 뿐 별개의 암으로 볼 수 없으며, '원발부위 기준 분류조항'에 따라 중대한 암에 해당하지 않는다고 주장했습니다. 하지만 법원은 림프절의 악성신생물도 약관상 암에 포함되며, 보험사가 중요한 '원발부위 기준 분류조항'에 대해 충분히 설명하지 않았으므로, 이 조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판단하여 원고에게 미지급된 보험금 35,630,000원과 지연이자를 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피고 B 주식회사와 중대한 질병 보험계약을 체결한 보험 계약자이자 피보험자로, 암 진단 후 주계약상의 진단 보험금 지급을 청구했습니다.
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 보험 계약을 맺은 보험사로, 특정 약관 조항을 근거로 주계약상의 진단 보험금 지급을 거절했습니다.

분쟁 상황

원고 A는 2012년 12월 28일 피고 B 주식회사와 종신 보험계약인 C 계약을 체결했습니다. 이 계약은 피보험자가 중대한 질병으로 진단확정될 경우 가입금액의 50%인 35,000,000원을 '진단보험금'으로 지급하는 내용이었습니다. 2018년 9월 원고는 갑상선악성종양근치수술 및 경부 림프절 절제술을 받았고, '갑상선의 악성 신생물(질병분류기호 C73)'과 '머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(질병분류기호 C77.0)'로 진단받았습니다. 원고는 피고에게 보험금을 청구했으나, 피고는 갑상선암 관련 특약에 따른 진단보험금 6,000,000원과 갑상선암 입원비 420,000원만을 지급하고, 주계약에 따른 중대한 질병 진단보험금 35,000,000원과 암입원비 630,000원의 지급을 거절했습니다. 피고는 '원발부위 기준 분류조항'을 근거로 원고의 림프절암이 중대한 암에 해당하지 않는다고 주장했습니다.

핵심 쟁점

갑상선암에서 림프절로 전이된 악성신생물이 보험약관상 '중대한 질병'에 해당하는지 여부와, 보험사가 '원발부위 기준 분류조항'이라는 보험금 지급 제한 조항에 대해 보험 계약 체결 당시 계약자에게 구체적이고 상세하게 설명했는지 여부가 쟁점이 되었습니다.

법원의 판단

법원은 피고 B 주식회사는 원고 A에게 주계약에 따른 중대한 질병 진단보험금 35,000,000원, 암 입원비 630,000원 등 총 35,630,000원 및 이에 대하여 2019년 7월 7일부터 2020년 10월 28일까지 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 소송비용은 피고가 부담하며, 제1항은 가집행할 수 있다고 덧붙였습니다.

결론

법원은 보험사가 보험계약의 중요한 내용인 '원발부위 기준 분류조항'에 대해 계약자에게 명시·설명의무를 이행하지 않았다고 보았고, 이에 따라 해당 조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판단했습니다. 또한 원고가 진단받은 림프절의 악성신생물은 약관상 '암'으로 규정된 분류에 해당하므로, 중대한 암 진단이 확정된 경우에 해당한다고 보아 원고의 청구를 인용했습니다. 이는 보험사의 설명의무 위반 시 약관 조항의 효력을 인정하지 않는다는 중요한 판례가 됩니다.

연관 법령 및 법리

이 판결은 보험 약관 해석의 원칙과 보험사의 명시·설명의무에 대한 법리를 적용했습니다.

첫째, '보험 약관 해석의 원칙'에 따라 보험 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석되어야 하며, 약관 조항이 여러 가지로 해석될 수 있고 그 해석에 합리성이 있다면 고객에게 유리하게 해석해야 합니다. 이 사건에서 법원은 '머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(질병분류기호 C77.0)'이 약관의 '악성신생물(암) 분류표'에 포함되며, 약관에 이 암을 중대한 암에서 제외한다는 내용이 없으므로, 고객에게 유리하게 해석하여 원고의 상태를 중대한 암 진단으로 보았습니다.

둘째, '보험사의 명시·설명의무' 법리가 중요하게 적용되었습니다. 보험사는 보험계약 체결 시 보험계약자가 알기 어렵거나 일반적으로 예상할 수 없는 중요한 약관 내용에 대해 구체적이고 상세하게 설명해야 할 의무가 있습니다. 만약 보험사가 이 의무를 위반하면 해당 약관 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 법원은 '원발부위 기준 분류조항'이 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 기준이므로 보험사의 설명의무 대상에 해당하며, 피고 보험사가 이 조항에 대해 원고에게 충분히 설명하지 않았으므로, 해당 조항을 근거로 보험금 지급을 거절할 수 없다고 판단했습니다.

참고 사항

암 진단 시 보험금 청구에 대비하여 자신이 가입한 보험의 약관을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 '중대한 암'이나 '특정 암' 등 보험금 지급 기준이 되는 질병의 정의와 해당 분류표를 명확히 이해하는 것이 중요합니다. 암의 전이가 발생했을 때, 전이된 암이 별도의 '중대한 암'으로 인정되는지 혹은 원발암의 연장으로 분류되는지에 대한 약관 내용을 사전에 숙지해야 합니다. 보험사가 계약 체결 시 보험금 지급과 밀접하게 관련된 중요한 약관 내용을 명확히 설명했는지 여부가 추후 분쟁 발생 시 중요한 판단 기준이 될 수 있으므로, 보험 가입 당시 설명을 들었는지 여부를 기억하고 관련 자료를 보관하는 것이 좋습니다. 약관의 내용이 불분명하거나 애매한 경우, 대부분 고객에게 유리하게 해석된다는 점을 인지하고 보험사에 적극적으로 이의를 제기할 수 있습니다.