보험
원고는 피고 보험사와 뇌혈관질환 진단비 특약 등이 포함된 보험계약을 체결했습니다. 계약 체결 바로 전날, 원고는 팔다리 힘 빠짐 증상으로 병원에서 '일과성 뇌허혈 발작 의심' 소견을 받고 MRI 검사가 예정된 상황이었습니다. 보험계약 체결 다음 날, 원고는 MRI 검사를 통해 뇌혈관질환 진단을 받았고, 이후 모야모야병 확진을 받았습니다. 원고는 보험금을 청구했으나, 피고는 원고가 보험 가입 전 '일과성 뇌허혈 발작 의심' 소견을 고지하지 않아 계약 전 알릴 의무를 위반했다는 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 의심 소견을 문서로 받은 것이 아니므로 고지의무 위반이 아니라고 주장하며 소송을 제기했으나, 법원은 원고의 고지의무 위반을 인정하고 원고의 청구를 기각했습니다.
원고 A는 2023년 10월 31일 피고 C보험과 <보험상품명1> (뇌혈관질환진단비 특약 5천만 원 포함) 및 <보험상품명2> (질병 급여·비급여 특약 포함) 보험계약을 체결했습니다. 계약 체결 직전인 2023년 10월 30일, 원고는 팔다리 힘 빠짐 증상으로 병원에서 '일과성 뇌허혈 발작 의심' 소견을 받고 MRI 검사가 예정되었습니다. 그 후 2023년 11월 1일 MRI 검사로 '일과성 대뇌허혈, 뇌혈관질환' 진단을 받았고, 2023년 11월 17일 '모야모야병'을 최종 진단받았습니다. 원고는 2023년 11월 21일 피고에게 뇌혈관질환진단비 5천만 원과 의료비 863,420원을 포함한 총 50,863,420원의 보험금을 청구했습니다. 그러나 피고는 원고가 보험계약 체결 전 '일과성 뇌허혈 발작 의심' 소견을 고지하지 않아 계약 전 알릴 의무를 위반했다고 주장하며 2023년 12월 1일 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 의사의 의심 소견을 문서 형태로 받은 적이 없고 고의나 중대한 과실도 없었다고 주장하며 피고를 상대로 보험금 지급 청구 소송을 제기했습니다.
보험 가입 전 의사로부터 '질병 의심 소견'을 받은 사실을 보험사에 고지하지 않은 것이 상법상 '중요한 사항'을 고의 또는 중대한 과실로 미고지한 것에 해당하는지 여부 및 이로 인해 보험사의 보험계약 해지와 보험금 지급 거절이 적법한지 여부가 쟁점이 되었습니다.
법원은 원고의 청구를 기각하고, 소송 비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 즉, 피고 보험사의 보험금 지급 거절과 계약 해지가 적법하다고 판단했습니다.
재판부는 원고가 보험계약 체결 전날 '일과성 뇌허혈 발작 의심' 소견을 받은 사실은 뇌혈관질환 진단비 특약 등 보험사고 발생 가능성에 직접적인 영향을 미치는 '중요한 사항'에 해당한다고 판단했습니다. 또한, 원고가 의사에게 전형적인 증상을 호소하고 MRI 검사를 예약한 상황에서, 특히 뇌혈관질환 보장이 대부분인 보험을 급박하게 체결한 점 등을 고려할 때, 의심 소견을 듣지 못했다는 주장은 믿기 어려우며 고의 또는 적어도 중대한 과실로 고지의무를 위반했다고 보았습니다. 따라서 피고 보험사의 계약 해지는 적법하고, 상법 제655조에 따라 보험금 지급 책임이 없다고 결론 내렸습니다.
이 사건의 핵심은 상법 제651조(고지의무 위반으로 인한 계약해지) 및 상법 제655조(계약해지의 효과)와 관련된 법리입니다. 상법 제651조는 보험계약자 또는 피보험자가 보험계약 체결 당시 고의 또는 중대한 과실로 '중요한 사항'을 고지하지 않거나 거짓으로 고지한 경우, 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1개월 이내, 계약 체결일로부터 3년 이내에 계약을 해지할 수 있다고 규정합니다. 여기에서 '중요한 사항'이란 보험자가 보험사고 발생 가능성 및 책임 부담의 개연율을 측정하여 보험계약 체결 여부나 조건을 결정하는 표준이 되는 사항을 말하며, 객관적으로 보험자가 그 사실을 알았다면 계약을 체결하지 않거나 동일한 조건으로는 체결하지 않았을 것이라고 판단되는 사항입니다. 상법 제651조의2에 따라 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되는데, 이 사건 청약서에는 '최근 3개월 이내 질병의심 소견'에 대한 질문이 있었습니다. 재판부는 원고가 보험계약 체결 전날 '일과성 뇌허혈 발작 의심' 소견을 받았고, 이는 뇌혈관질환 진단비 특약 등 보험사고 발생과 책임 부담에 직접적인 영향을 미치는 사실이므로 '중요한 사항'에 해당한다고 판단했습니다. 또한, '고의 또는 중대한 과실'은 고지할 사실을 알고 있었지만 현저한 부주의로 중요성을 잘못 판단했거나 고지해야 할 중요한 사실임을 알지 못한 경우를 의미하는데, 재판부는 원고가 전형적인 뇌혈관질환 증상을 호소하고 MRI 검사를 예약한 상황에서, 뇌혈관질환 보장이 주된 보험을 체결하면서 이를 고지하지 않은 것은 고의 또는 적어도 중대한 과실에 해당한다고 보았습니다. 결과적으로, 상법 제655조에 따라 고지의무 위반으로 인한 계약 해지가 보험금 지급 사유 발생 후에 이루어졌으므로, 보험사는 원고에게 보험금을 지급할 책임이 없다고 판결했습니다.
보험에 가입할 때는 청약서에 질문된 내용뿐만 아니라, 자신의 건강 상태와 관련된 모든 중요한 사실을 보험사에 정확하게 알려야 합니다. 의사로부터 특정 질병에 대한 '의심 소견'을 들었거나, 추가 검사가 예정된 상황이라면, 비록 최종 진단이나 서면 형태의 진단서가 없더라도 이는 고지 의무의 대상이 될 수 있습니다. 특히, 가입하려는 보험 상품의 주요 보장 내용과 밀접하게 관련된 건강 문제는 더욱 신중하게 고지해야 합니다. 이 사건처럼 뇌혈관 질환 보장이 주된 보험에 가입하면서 뇌혈관 관련 의심 소견을 고지하지 않으면, 나중에 보험금을 받지 못하고 보험계약 자체가 해지될 수 있습니다. 보험 가입 직전의 건강 진료 이력은 보험사가 고지의무 위반 여부를 판단하는 중요한 근거가 되므로, 가입 시점의 모든 관련 사실을 투명하게 고지하는 것이 중요합니다.
