행정
과거 분진 작업에 종사했던 A씨가 진폐증으로 요양급여를 신청했으나 근로복지공단이 진폐병형이 정상(0/0)이라는 이유로 불승인 처분을 내리자 이 처분을 취소해달라고 소송을 제기했습니다. 법원은 A씨의 진폐병형이 진단 결과와 의료감정에서도 '정상'으로 확인되어 요양급여 대상이 되는 진폐장해등급에 해당하지 않는다고 판단하고 A씨의 청구를 기각했습니다.
원고 A씨는 분진 작업에 종사했던 근로자로 2023년 11월 29일부터 12월 1일까지 근로복지공단 대백병원에서 진폐정밀진단을 받았습니다. 위 진단 결과는 진폐병형 '정상(0/0)', 합병증 'tbi(비활동성 폐결핵)', 심폐기능 'F1(경도장해)'이었습니다. 근로복지공단은 이 진단 결과를 바탕으로 2024년 2월 5일 원고에게 진폐요양 불승인 처분을 내렸고 이에 원고는 이 처분을 취소해달라고 소송을 제기했습니다. 법원은 2024년 11월 7일 원고의 청구를 기각하며 소송을 마무리했습니다.
진폐병형이 '정상'으로 판정된 근로자에게 진폐요양 불승인 처분을 한 것이 법적으로 문제가 있는지 여부입니다.
법원은 피고 근로복지공단이 원고 A씨에게 내린 진폐요양 불승인 처분이 위법하지 않다고 판단하여 원고의 청구를 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.
원고 A씨의 진폐병형이 '정상(0/0)'으로 판정되어 산업재해보상보험법 시행령에서 정한 요양 대상 진폐장해등급에 해당하지 않는다고 보았으므로 피고의 요양 불승인 처분은 정당하다고 판단되었습니다.
이 사건에 적용된 주요 법령은 '산업재해보상보험법 시행령 [별표 11의2]'로 진폐장해등급 및 합병증 등에 따른 요양대상 인정기준을 규정하고 있습니다.
1. 진폐장해등급 기준 (산업재해보상보험법 시행령 [별표 11의2] 2.) 이 기준에 따르면 진폐병형이 제1형이면서 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람은 진폐장해등급 제7급에 해당하며 진폐병형이 제1형인 사람은 진폐장해등급 제13급에 해당합니다. 그러나 진폐의 병형이 '정상(0/0)'인 경우에는 진폐장해등급에 해당하지 않습니다. 따라서 원고 A씨의 진폐병형이 '정상'으로 진단된 경우 법령상 진폐장해등급을 인정받기 어렵습니다.
2. 합병증 등에 따른 요양대상 인정기준 (산업재해보상보험법 시행령 [별표 11의2] 3.) 이 기준에 따르면 '진폐의증(0/1)에 활동성 폐결핵이 합병된 경우' 요양급여 및 간병급여의 대상이 될 수 있습니다. 원고 A씨는 'tbi(비활동성 폐결핵)'이라는 합병증이 있었으나 이는 법령에서 정한 요양대상이 되는 '활동성 폐결핵'과는 차이가 있어 요양급여 대상으로 인정되지 않았습니다.
3. 법원의 판단 법원은 근로복지공단 태백병원에서 촬영한 원고 A씨의 흉부 영상과 진료기록감정 촉탁 결과 그리고 진폐심사회의 심의 결과를 종합하여 A씨의 진폐병형이 '정상(0/0)'이고 심폐기능은 '경도장해(F1)'에 해당한다고 판단했습니다. 이러한 진단 결과에 따라 법령상 진폐장해등급에 해당하지 않으므로 근로복지공단의 진폐요양 불승인 처분은 정당하다고 보았습니다.
진폐 요양급여를 신청할 때는 진폐병형, 합병증 유무, 심폐기능 등 진단 결과가 법령에서 정하는 기준에 부합하는지 정확히 확인해야 합니다. 특히 진폐병형이 '정상(0/0)'으로 판정된 경우에는 원칙적으로 진폐장해등급에 해당하지 않아 요양급여 대상이 되기 어렵습니다. 합병증이 있는 경우에도 단순히 합병증이 있다는 사실만으로는 요양 대상이 되지 않을 수 있으며 합병증의 종류와 상태가 법령상 요양 대상 인정기준에 명시된 내용과 일치해야 합니다. (예: '비활동성 폐결핵'이 아닌 '활동성 폐결핵'이어야 요양급여 대상이 될 수 있음) 진단 결과에 이의가 있다면 추가적인 정밀 검사나 다른 의료기관의 소견을 확보하여 판단의 재고를 요청할 수 있는 근거를 마련하는 것이 중요합니다. 진폐 관련 질병은 시간이 지남에 따라 진행될 수 있으므로 주기적인 건강 검진과 진단을 통해 병의 진행 상황을 파악하고 필요한 경우 재신청을 고려해야 합니다.
