행정 · 의료
A 비뇨기과 의원을 운영하는 원고가 골반저 통증으로 내원한 환자에게 비급여로 골반저 물리치료를 포함한 의료행위를 시행하고 560,000원을 지급받았습니다. 환자는 건강보험심사평가원에 진료비 확인을 요청했고 심평원은 원고가 받은 560,000원이 과다본인부담금이라고 통보했습니다. 이에 원고는 해당 의료행위가 예외적으로 허용되는 임의 비급여 진료행위이므로 과다본인부담금이 아니라고 주장하며 심평원의 처분 취소를 청구했으나 법원은 원고의 청구를 기각했습니다.
A 비뇨기과 의원의 원장은 골반저 통증을 호소하는 환자 B에게 약 한 달 반 동안 12회에 걸쳐 골반저 물리치료 등의 의료행위를 제공하고 주사료 280,000원, 검사료 60,000원, 재활 및 물리치료료 220,000원을 포함한 총 560,000원을 비급여 명목으로 환자로부터 직접 받았습니다. 이후 환자 B는 자신이 부담한 진료비가 적절한지 확인하기 위해 건강보험심사평가원에 진료비 확인을 요청했습니다. 심사평가원은 환자가 지불한 560,000원이 과다본인부담금이라고 통보했고 이에 의원 원장은 해당 처분이 부당하다며 취소 소송을 제기했습니다.
비뇨기과 의원에서 시행한 골반저 물리치료 등의 의료행위가 예외적으로 허용되는 '임의 비급여'에 해당하여 과다본인부담금 통보 처분이 위법한지 여부가 쟁점입니다. 구체적으로는 해당 의료행위가 신의료기술평가 등 절차를 회피하지 않았는지, 의학적 안전성·유효성 및 필요성을 갖추었는지 그리고 환자에게 충분한 설명과 동의를 받았는지 여부가 중요하게 다루어졌습니다.
법원은 원고의 청구를 기각했습니다. 이는 건강보험심사평가원이 원고에게 내린 과다본인부담금 확인 통보처분이 적법하다고 판단한 것입니다.
법원은 원고가 시행한 골반저 물리치료가 예외적으로 허용되는 임의 비급여 진료행위의 요건을 충족하지 못한다고 보아 과다본인부담금에 해당한다고 판단했습니다. 구체적인 판단 근거는 다음과 같습니다.
이 사건은 '국민건강보험법'에 규정된 요양급여의 대상과 비급여 진료의 인정 기준에 관한 법리가 적용되었습니다. • 국민건강보험법 제44조 (요양급여비용의 본인 부담): 국민건강보험 가입자 등은 요양급여비용 중 대통령령이 정하는 본인일부부담금 외의 비용은 자신이 부담해야 합니다. • 국민건강보험법 제48조 제1항, 제2항 (진료비 확인 요청 및 과다본인부담금 통보): 환자(가입자 등)가 요양급여 대상에서 제외되는 진료(법정비급여)가 아닌데도 과다하게 본인부담금을 냈다고 생각할 경우 건강보험심사평가원에 진료비 확인을 요청할 수 있습니다. 심사평가원은 요청된 비용이 요양급여 대상에 해당하는 것으로 확인되면 해당 금액을 '과다본인부담금'으로 요양기관에 통보하고 요양기관은 이를 환자에게 지체 없이 돌려주어야 합니다. • 요양급여 및 비급여의 원칙: 국민건강보험법의 취지상 요양기관은 원칙적으로 법정 요양급여 인정 기준과 절차에 따라 진료를 제공하고 비용을 받아야 합니다. 인정 기준과 절차를 따르지 않고 임의로 비급여 진료를 한 경우 환자와 합의했더라도 그 비용은 원칙적으로 과다본인부담금에 포함됩니다. • '임의 비급여'의 예외적 허용 기준 (대법원 판례): 대법원은 예외적으로 요양기관이 임의 비급여 진료행위를 하고 비용을 받았더라도 과다본인부담금이 아닌 경우를 인정합니다. 이는 다음 세 가지 요건을 모두 충족해야 합니다. 1. 절차 회피 여부: 해당 진료 당시 관계 법령상 요양급여나 비급여 대상으로 편입할 절차가 없었거나 절차가 있었더라도 그 절차의 내용, 소요 시간, 진행 과정 등을 고려할 때 이를 회피했다고 보기 어려운 상황이어야 합니다. 즉 신의료기술평가 신청 등을 성실히 이행했어야 합니다. 2. 의학적 필요성, 안전성 및 유효성: 해당 진료행위가 의학적으로 안전하고 유효하며 요양급여 인정 기준을 벗어나 진료할 의학적 필요성이 명확히 입증되어야 합니다. 3. 충분한 설명과 동의: 환자에게 해당 진료가 요양급여 기준을 벗어난 비급여이며 의학적 필요성이 있고 전액을 본인이 부담해야 한다는 내용을 충분히 설명하고 동의를 받아야 합니다. 이때 환자가 자신의 권리를 알지 못한 채 동의하는 것은 인정되지 않습니다. 이번 판결에서 법원은 원고의 골반저 물리치료가 위 세 가지 요건 중 어느 하나도 충족하지 못한다고 판단하여 원고가 받은 진료비가 과다본인부담금에 해당한다고 보았습니다. 특히 원고가 오랫동안 신의료기술평가 등의 절차를 거치지 않은 점, 의료행위의 안전성·유효성을 객관적으로 입증하지 못한 점 그리고 환자에게 충분한 설명을 하지 않고 동의를 받은 점을 중요하게 고려했습니다.
• 비급여 진료 시 주의사항: 요양기관은 환자에게 비급여 진료를 제공할 경우 해당 진료가 건강보험의 적용을 받지 않는 비급여 항목이며 왜 비급여로 제공되어야 하는지(예: 의학적 필요성) 그리고 환자가 모든 비용을 부담해야 한다는 점을 명확히 설명하고 서면으로 동의를 받아야 합니다. 단순히 서류에 서명하게 하는 것만으로는 '충분한 설명과 동의'로 인정받기 어렵습니다. • 새로운 의료기술 도입 시 절차 준수: 새로운 의료기술이나 치료법을 도입하여 비급여로 운영하고자 할 때는 반드시 국민건강보험법에서 정한 신의료기술평가 또는 요양급여대상·비급여대상 확인 절차를 거쳐야 합니다. 이러한 절차를 회피하거나 지연할 경우 임의 비급여로 인정받기 어렵습니다. • 의료행위의 안전성 및 유효성 입증: 의료행위의 안전성과 유효성 그리고 요양급여 기준을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 객관적인 자료(연구 논문 학회 가이드라인 등)로 입증할 수 있어야 합니다. 단순히 의료기관의 경험이나 환자의 호전 사례만으로는 충분한 증거가 될 수 없습니다. • 환자의 진료비 확인 요청 권리: 환자는 자신이 부담한 진료비가 과다하다고 판단될 경우 건강보험심사평가원에 진료비 확인을 요청할 수 있는 권리가 있습니다. 이 경우 심사평가원은 해당 진료비가 법정 기준을 초과하는지 여부를 확인하여 요양기관에 통보하게 됩니다. • 임의 비급여의 범위 제한: 의료기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 받은 경우 원칙적으로는 과다본인부담금에 해당합니다. 예외적으로 허용되는 임의 비급여는 ① 관계 법령상 절차가 없거나 회피했다고 보기 어려운 상황, ② 의학적 안전성·유효성 및 필요성 충족, ③ 환자에게 내용과 비용을 충분히 설명하고 동의를 받은 경우에 한정됩니다. 이 세 가지 요건을 모두 충족해야 합니다.
