요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 및 불이익 처분 취소 불복 사건

원고는 요양병원을 운영하는 의사로, 전 운영자 시절의 입원 진료분에 대한 건강보험심사평가원의 적정성 평가 결과, 하위 20%에 해당하는 낮은 점수를 받아 가산금 미지급 등 환류처분을 받았습니다. 원고는 자신이 요양병원을 인수한 시점이 평가 결과 통보 이전이고, 평가 방식 및 법적 근거가 위법하다며 처분 취소 소송을 제기했습니다. 법원은 요양기관의 인적·물적 동일성이 유지된 이상 평가 결과가 승계되며, 환류처분의 법적 근거와 평가 방식에 문제가 없다고 보아 원고의 청구를 모두 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 포천시에서 'C요양병원'을 개설·운영하는 의사로, 2019년 2월 전 대표 D으로부터 요양병원을 양수받았습니다.
• 피고 건강보험심사평가원: 국민건강보험법에 따라 요양기관의 입원급여 적정성 평가를 실시하고 그 결과에 따른 처분을 하는 기관입니다.

분쟁 상황

원고는 전 대표가 운영하던 요양병원의 입원급여 적정성 평가 결과가 하위 20%에 해당하여 환류처분(가산금 미지급)을 받게 되자, 처분 통보 이전에 자신이 요양병원을 인수했고, 평가 결과가 승계되는 것은 부당하며, 평가의 법적 근거와 방식 또한 위법하다는 이유로 평가 결과 통보 및 환류처분 취소 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

요양기관의 양도·양수 시에도 적정성 평가 결과가 승계되는지 여부와 그 처분의 적법성, 요양급여 적정성 평가 기준 및 환류처분이 법률유보 및 포괄위임금지 원칙을 위배했는지 여부, 의사 인력 산정의 사실 오인 여부, 그리고 평가 방법 및 지표 선정의 적법성 등이 주요 쟁점이 되었습니다.

법원의 판단

원고의 청구를 모두 기각하고 소송비용은 원고가 부담합니다.

결론

법원은 원고가 D으로부터 요양병원을 인적·물적 동일성이 유지되는 상태로 양수한 것으로 보아 요양기관기호 변경만으로 폐업 및 신규 개설로 볼 수 없으므로, 기존 평가 결과가 승계된다고 판단했습니다. 또한 환류처분은 국민건강보험법 및 시행령의 위임을 받은 고시에 따른 것으로 법률유보 및 포괄위임금지 원칙에 위배되지 않는다고 보았습니다. 전 대표 D이 상근 의사로 근무했다고 인정할 객관적인 증거가 부족하며, 평가군 분류, 시설·장비 평가 제외, 필요 인력 지표 선정, 진료 부문 조사 방식 등 평가 방법 역시 재량권을 벗어나거나 위법하다고 볼 수 없으므로, 이 사건 각 처분은 모두 적법하다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건과 관련하여 국민건강보험법 제63조는 건강보험심사평가원이 요양급여의 적정성을 평가할 수 있는 근거가 됩니다. 또한 국민건강보험법 제45조 제1항 및 제7항, 같은 법 시행령 제21조 제2항은 요양급여비용의 산정 기준 및 세부 사항을 보건복지부 고시로 위임할 수 있도록 하며, 이는 환류처분의 법적 근거가 됩니다. 의료법 제33조 제5항 및 시행규칙 제26조는 의료기관 개설자 변경 시에도 인적·물적 동일성이 유지되는 경우 폐업 및 신규 개설이 아닌 변경 신고 대상으로 간주될 수 있음을 보여줍니다. 재량권 일탈·남용 여부는 행정행위의 법규 체제, 목적, 특성 등을 종합적으로 고려하여 판단되며, 이 사건에서 환류처분은 법규 문언과 취지상 기속행위에 해당하여 재량권 일탈·남용을 인정하기 어렵다고 판단되었습니다. 상근 의사의 인정 기준은 법령의 목적과 통상적인 의미를 고려하여 근무조건, 근무형태, 업무 내용 등을 종합적으로 판단해야 하며, 객관적인 증빙 자료가 중요합니다.

참고 사항

요양기관을 양수할 때에는 기존 요양기관의 행정처분 이력이나 평가 결과가 양수 후에도 승계될 수 있다는 점을 충분히 인지하고 사전에 확인해야 합니다. 의료 인력, 특히 상근 여부에 대한 자료는 근로계약서, 근무표, 급여 이체 내역 등 객관적인 자료를 통해 명확하게 관리하고, 건강보험심사평가원의 적정성 평가 지표 및 기준을 숙지하여 의료 서비스의 질 관리에 지속적으로 노력해야 불이익 처분을 피할 수 있습니다.