치과의원 건강보험 부당청구 과징금 취소 판결

치과의원을 운영하던 원고가 국민건강보험공단에 내원일수 거짓청구 및 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중청구를 했다는 이유로 보건복지부장관으로부터 1억 5백여만 원의 과징금 부과 처분을 받자 이의 취소를 구한 사건입니다. 법원은 내원일수 거짓청구는 인정했으나, 비급여 대상인 간접충전 시 실시한 글래스아이오노머 와동이장은 독립된 치료행위로 보아 부당청구에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 결국 처분 사유 중 상당 부분이 인정되지 않고 그 범위도 명확히 확정할 수 없으므로, 피고의 재량권 일탈·남용이 인정되어 과징금 부과 처분 전부를 취소하는 판결을 내렸습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 파주시에서 C치과의원을 개설하고 운영한 치과의사입니다.
• 피고 보건복지부장관: 치과의원의 국민건강보험 요양급여비용 청구에 대한 현지조사를 실시하고, 부당청구를 이유로 원고에게 과징금을 부과한 행정기관의 장입니다.

분쟁 상황

원고는 2015년 3월 2일부터 2017년 5월 26일까지 파주시에서 C치과의원을 운영하던 치과의사였습니다. 2017년 9월 11일 보건복지부장관은 원고가 2016년 3월부터 8월까지 속임수나 부당한 방법으로 국민건강보험공단에 총 21,138,840원의 요양급여비용을 부담하게 했다는 이유로, 업무정지 처분 대신 105,694,200원의 과징금 부과 처분을 내렸습니다. 주요 부당청구 사유는 두 가지였습니다. 첫째, 환자의 실제 내원 일수보다 많은 일수를 청구한 '내원일수 거짓청구'입니다. 둘째, 비급여 대상 진료(금 등을 이용한 인레이 또는 온레이 간접충전)를 실시하면서 요양급여 대상인 글래스아이오노머 와동이장 비용을 별도로 청구한 '비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구'였습니다. 원고는 이 과징금 처분이 부당하다며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다.

1. 치과의사가 환자의 내원 일수를 사실과 다르게 청구하여 요양급여비용을 부당하게 수령했는지 여부.
2. 비급여 대상인 금 등을 사용한 인레이 또는 온레이 간접충전 시 함께 실시한 글래스아이오노머 와동이장이 별도의 요양급여 청구 대상이 되는 치료행위인지, 아니면 비급여 간접충전의 일부로서 함께 비급여 처리되어야 하는지 여부.
3. 피고 보건복지부장관의 과징금 부과 처분에 재량권 일탈 또는 남용의 위법이 있는지 여부.

법원의 판단

법원은 보건복지부장관이 원고에게 부과한 과징금 처분을 취소한다고 판결했습니다. 세부적으로는 다음과 같이 판단했습니다.

1. 내원일수 거짓청구 부분: 원고가 현지조사 과정에서 내원하지 않은 환자에 대해 요양급여비용을 청구한 사실을 인정하는 확인서에 서명·날인했으며, 피고가 부당금액을 산정할 때 실제 치료한 부분은 정당한 청구로 인정하여 정산한 점을 들어, 이 부분 처분 사유는 정당하다고 보았습니다. 이는 속임수나 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우에 해당한다고 판단했습니다.
2. 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구(와동이장) 부분: 비급여 대상인 금 등을 사용한 간접충전 시 시행된 글래스아이오노머 와동이장은 독립된 치료 목적을 가지며, 간접충전의 필수적인 과정이 아니고, 추가적인 시간과 복잡성을 요하며, 급여/비급여 진료 여부와 무관하게 필요한 치료라는 점을 종합적으로 고려하여 별도의 요양급여 대상이 되는 치료행위라고 판단했습니다. 따라서 이 부분에 대한 청구는 부당청구에 해당하지 않는다고 보았습니다.
3. 결론: 과징금 부과 처분 사유 중 글래스아이오노머 와동이장에 관한 부분이 부당청구에 해당하지 않아 인정되지 않고, 그 부당금액의 범위 또한 명확히 확인할 수 없으므로, 피고가 처분의 기초가 되는 사실을 오인하여 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다고 판단하고 처분 전부를 취소했습니다.

결론

법원은 치과의사가 내원일수를 거짓으로 청구한 부분은 인정했으나, 비급여 치료와 함께 시행된 특정 급여 대상 치료(글래스아이오노머 와동이장)에 대한 요양급여 청구는 부당한 이중청구가 아니라고 판단했습니다. 결과적으로 처분 사유의 일부가 인정되지 않고 그 범위 또한 불분명하므로, 보건복지부의 과징금 부과 처분은 재량권을 넘어서는 위법한 처분으로 보아 전액 취소되었습니다.

연관 법령 및 법리

이 판결은 국민건강보험법과 관련 규칙에 따라 요양급여비용의 부당청구 여부를 판단했습니다. 국민건강보험법 제99조 제1항 및 제98조 제1항 제1호: 이 법규정들은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우 업무정지 처분 또는 이에 갈음하는 과징금을 부과할 수 있도록 합니다. 이 사건에서 보건복지부장관은 이 조항에 근거하여 원고에게 과징금을 부과했습니다. 요양급여의 범위 및 비급여 대상 규정 (국민건강보험법 제41조, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표 2], 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수): 국민건강보험법은 요양급여의 범위를 정하면서 보건복지부장관이 비급여 대상으로 정한 것은 제외한다고 규정합니다. 구체적인 비급여 대상은 보건복지부령 및 고시로 정해집니다. 이 사건에서는 '인레이 및 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)'이 비급여 대상으로 규정되어 있습니다. 판결은 이 규정들을 바탕으로 특정 치료행위가 비급여 대상에 포함되는지 여부를 판단했습니다. 요양기관이 실시한 행위가 비급여 대상에 속하면 외형상 급여목록표에 있더라도 요양급여 대상에서 제외된다는 법리가 적용되었습니다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (보건복지부 고시 제2000-73호): 이 고시는 요양급여의 적용 기준과 방법을 세부적으로 정합니다. 특히 '치아의 상태가 상아질까지 치료해야 되는 깊은 와동인 경우 또는 근관치료 후 치아의 수명을 연장하기 위하여 충전 전에 와동이장 목적으로 사용한 Base Cement는 별도 인정함'이라는 규정이 핵심적으로 적용되었습니다. 법원은 이 규정을 통해 글래스아이오노머 와동이장이 간접충전과 독립된 별도의 요양급여 대상임을 인정하는 근거로 삼았습니다. 행정소송의 증명책임 및 재량권 일탈·남용 법리: 행정처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 처분청에 있습니다. 또한 행정청의 처분이 재량행위일 경우 법원은 행정청이 재량권의 범위를 넘어서거나 남용했는지 여부만 판단할 수 있습니다. 이 사건에서 법원은 처분 사유 중 일부가 사실과 달라 인정되지 않고 그 범위도 확정할 수 없으므로 피고가 사실관계를 오인하여 재량권을 일탈 또는 남용한 위법이 있다고 판단하고 처분 전부를 취소했습니다.

참고 사항

요양급여비용 청구의 정확성: 의료기관은 요양급여비용 청구 시 환자의 실제 내원 여부와 진료 내용에 따라 정확하게 청구해야 합니다. 임의로 진료 일수나 내용을 늘려서 청구하는 행위는 부당청구에 해당하여 과징금 등 행정처분의 대상이 될 수 있습니다. 현지조사 시 작성하는 확인서는 중요한 증거 자료가 되므로 그 내용이 사실과 일치하는지 신중하게 확인해야 합니다. 급여 및 비급여 진료행위의 명확한 구분: 건강보험 요양급여의 기준과 비급여 대상을 명확히 이해하는 것이 중요합니다. 특히 비급여 진료행위와 함께 이루어지는 급여 대상 진료행위는 그 독립성과 치료 목적, 소요 시간, 복잡성 등을 종합적으로 고려하여 별도로 요양급여를 청구할 수 있는지 판단해야 합니다. 이 사건의 '글래스아이오노머 와동이장' 사례처럼 비급여 진료행위의 필수적인 부분이 아닌 독립적인 치료행위로 인정될 경우 급여 청구가 정당할 수 있습니다. 환자의 권리 보호: 환자가 급여 대상 진료를 받을지 비급여 대상 진료를 받을지 선택하는 것과 관계없이 환자의 건강 상태에 따라 필요한 급여 대상 치료는 보장되어야 합니다. 의료기관은 급여와 비급여를 혼합하여 진료할 경우 환자에게 각 진료 항목의 급여/비급여 여부와 그에 따른 비용을 명확하게 설명해야 합니다. 행정처분 대응: 보건복지부 등 행정기관의 과징금 부과 처분에 대해 이의가 있을 경우 처분 사유가 법령에 부합하는지 처분 과정에서 사실 오인이나 재량권 남용은 없었는지 면밀히 검토하고 소송을 통해 다툴 수 있습니다. 특히 처분 사유 중 일부라도 법적으로 인정되기 어렵다면 전체 처분의 위법성을 주장할 수 있는 중요한 근거가 될 수 있습니다.