행정
원고는 배식 업무 중 사고로 상해를 입어 요양비와 휴업급여를 청구하였으나, 피고 근로복지공단은 일부 요양비 및 휴업급여 지급을 거부하였습니다. 법원은 휴업급여 부지급 처분은 취소했으나, 요양비 일부 부지급 처분은 적법하다고 판단했습니다.
2010년 원고 A는 D병원 구내식당 조리보조원으로 입사하여 근무 중이었습니다. 2012년 8월 20일, A는 배식 업무 중 배식전동차 사고로 다발성 늑골골절 및 경부 척수 진탕 등 상해를 입었습니다. A는 초기 늑골골절에 대해 요양승인을 받았고, 2015년 6월 25일 경부 척수 진탕 및 부종에 대한 추가상병승인을 받았습니다. 2015년 11월 25일, A는 2012년 10월 15일부터 2015년 2월 12일까지의 요양비 지급을 청구했으나, 근로복지공단은 2013년 8월 31일까지의 요양비만 지급했습니다. 2015년 12월 1일, A는 2012년 11월 15일부터 2013년 8월 31일까지의 휴업급여를 청구하여 지급받았습니다. A는 이후에도 통증으로 2016년 2월 15일 2015년 12월 27일부터 2016년 12월 31일까지의 재요양승인을 신청했으나, 근로복지공단은 이를 기왕증으로 인한 것이라며 거부했습니다. 이에 A는 재요양승인 거부 처분 취소 소송을 제기하여 2017년 5월 19일 승소 판결을 받았고, 2017년 6월 13일 판결이 확정되어 재요양승인을 받게 되었습니다. 그러나 근로복지공단은 2016년 4월 26일, 재요양 승인 기간 이전의 요양비 지급을 거부했습니다. 2017년 7월 17일, 근로복지공단은 A가 청구한 요양비 중 일부만 지급하기로 결정하는 '요양비일부부지급처분'을 했습니다. 2017년 7월 18일, 근로복지공단은 A가 2013년 9월 1일부터 2015년 12월 26일까지의 휴업급여를 청구하자, 요양승인을 받지 않았다는 이유로 '휴업급여부지급처분'을 했습니다. A는 이 두 가지 처분에 대해 취소 소송을 제기했습니다.
산재 재요양 승인 기간 이전에 지출된 요양비가 산업재해보상보험법상 '치유'의 정의에 따라 지급되어야 하는지 여부, 재요양 승인 기간 이후에 지출된 요양비에 대해 진료계획 제출 등 절차를 거치지 않은 경우 지급 거부가 적법한지 여부, 요양 승인 기간과 별개로, 업무상 부상으로 취업하지 못한 기간에 대한 휴업급여 지급 거부가 적법한지 여부.
법원은 요양급여 청구권과 휴업급여 청구권이 별개임을 강조하며, 요양승인이 없었더라도 실제로 요양으로 인해 취업하지 못한 기간이 있다면 휴업급여를 지급해야 한다고 보아 근로복지공단의 휴업급여 부지급 처분을 취소했습니다. 그러나 요양비 청구에 대해서는 '치유'의 개념과 진료계획 제출 의무를 들어 근로복지공단의 처분이 적법하다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.
산업재해보상보험법 제40조 (요양급여): 업무상 부상이나 질병으로 요양 중인 근로자에게 진료비, 약제비 등을 지급합니다. 특히, 제2항 단서 및 시행령 제38조 제1항 제3호는 추가상병 또는 재요양 결정 전에 부득이하게 요양을 받고 부담한 요양비도 지급될 수 있음을 규정합니다. 그러나 이 사건에서는 '치유' 시점이 중요하게 작용하여, 재요양 승인 전 요양비는 이미 치료종결되었다는 판단으로 지급이 거부되었습니다.
산업재해보상보험법 제5조 제4호 (치유의 정의): '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말합니다. 이 사건에서 법원은 2013년 8월 31일에 원고의 증상이 고정된 것으로 보아 일차적인 치료종결로 판단하여 그 이후 재요양 승인 이전까지의 요양비 지급을 거부한 근로복지공단의 처분이 적법하다고 보았습니다. 이는 '치유'에 대한 판단이 요양급여 지급 기간에 중대한 영향을 미침을 보여줍니다.
산업재해보상보험법 제51조 (재요양): 치유된 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우 재요양이 가능합니다. 원고는 재요양을 승인받았으나, 재요양 기간 이전의 요양비에 대해서는 과거의 '치유' 판단에 따라 지급이 제한되었습니다.
산업재해보상보험법 제47조 (진료계획의 제출): 요양기간을 연장할 필요가 있을 때에는 산재보험 의료기관을 통해 근로복지공단에 진료계획을 제출하고 심사를 받아야 합니다. 이 사건에서 원고는 재요양 승인 기간 이후에 지출한 요양비에 대해 이러한 진료계획 제출 절차를 거치지 않아 요양비 지급이 거부되었고, 법원은 이 처분을 적법하다고 판단했습니다. 이는 절차 준수의 중요성을 보여줍니다.
산업재해보상보험법 제52조 (휴업급여): 업무상 부상으로 요양 중인 근로자가 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대해 임금을 받지 못하는 경우에 지급됩니다. 법원은 '요양으로 취업하지 못한 기간'은 의료기관 치료뿐 아니라 자택 요양으로 실제로 취업하지 못한 기간도 포함된다고 보았습니다. 또한, 휴업급여청구권은 요양급여청구권과 별개의 권리로서 요양승인 여부와 관계없이 취업 불가능 상태를 심사해야 한다고 보아, 단순히 요양승인이 없다는 이유로 휴업급여 지급을 거부한 근로복지공단의 처분을 위법하다고 판단했습니다.
요양급여 청구: 산업재해로 다쳤을 경우, 초기 요양승인뿐만 아니라 증상 악화 시 추가상병승인 및 재요양승인을 신청하여 치료비 지원을 받을 수 있습니다. 하지만, 재요양승인 기간 이전에 발생한 요양비는 '치유' 여부가 중요하며, 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없는 '치유' 상태로 판단되면 추가적인 요양비 지급이 어려울 수 있습니다.
진료계획 제출 의무: 재요양 승인 기간 이후에도 치료가 필요한 경우, 산재보험 의료기관을 통해 근로복지공단에 진료계획을 제출하고 심사를 받아야 요양비를 지급받을 수 있으므로 이 절차를 반드시 지켜야 합니다.
휴업급여 청구: 휴업급여는 요양급여와는 별개로, 업무상 부상으로 인해 실제로 일을 하지 못하여 임금을 받지 못한 기간에 대해 청구할 수 있습니다. 요양승인을 받지 못했더라도 의학적으로 요양이 필요하여 취업이 불가능했다고 인정되면 휴업급여를 받을 수 있으니, 요양 기간 동안의 취업 불가능 상태를 입증할 수 있는 자료를 잘 준비해야 합니다.
의학적 소견: 의학적 소견은 산재 관련 급여 심사에 매우 중요합니다. 주치의의 소견, 병원 진료 기록, 법원 감정의의 의견 등을 통해 상병의 경과, 치료 필요성, 취업 불가능 여부 등을 명확히 입증해야 합니다. 특히, '치유'의 시점에 대한 의학적 판단이 요양급여 지급 여부에 결정적인 영향을 미칠 수 있습니다.
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