백내장 수술 입원 치료비 보험금 지급 거부 사건

원고 A가 피고 B 보험회사에 백내장 수술 후 발생한 입원 의료비 10,855,800원을 청구했으나, 피고가 수술 후 체류가 약관상 '입원'에 해당하지 않는다며 지급을 거부했습니다. 법원은 환자의 증상, 치료 내용, 경위 등을 종합할 때 원고의 백내장 수술 후 체류가 보험계약에서 정한 '입원치료'에 해당한다고 보기 어렵다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 백내장 수술을 받고 보험금을 청구한 피보험자
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 보험계약을 체결한 보험회사

분쟁 상황

피고 보험회사는 2011년 5월 27일 C와 원고 A를 피보험자로 하는 'D' 보험계약을 체결했으며, 이 계약에는 5,000만 원 한도의 신종합입원의료비 특별약관이 포함되어 있습니다. 원고 A는 E안과의원에서 양안의 상세불명 백내장 진단을 받고 2023년 1월 30일 좌안, 2023년 2월 6일 우안에 대해 백내장 및 수정체 수술(수정체 유화술 및 인공수정체 삽입술)을 받았습니다. 원고는 수술에 따른 본인부담금 및 비급여 의료비로 합계 12,062,000원을 지급하고, 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 질병입원의료비에 해당하는 보험금 10,855,800원을 청구했으나, 피고는 이를 지급하지 않았습니다. 피고는 원고의 백내장 수술 후 체류가 보험계약에서 담보한 입원치료에 해당하지 않는다고 주장하며 보험금 지급을 거부했습니다.

핵심 쟁점

백내장 수술 후 환자가 병원에 일정 기간 체류한 것이 보험 약관에서 정한 '입원 치료'에 해당하는지 여부와 이에 따른 보험금 지급 의무 발생 여부.

법원의 판단

원고의 항소를 기각하고, 원고가 피고에게 보험금 10,855,800원을 지급하라는 청구를 기각한다. 항소비용은 원고가 부담한다.

결론

법원은 백내장 수술 후 부종과 염증 완화를 위한 주사 및 점안액 처치만으로는 환자의 지속적인 관찰이 필요하거나 통원이 어려운 상태로 볼 수 없으며, 일반적인 백내장 수술의 특성상 6시간 이상 입원실 체류가 필요한 치료로 보기 어렵다고 판단했습니다. 따라서 원고의 체류는 보험 약관상의 '입원'에 해당하지 않아 보험금 지급 의무가 없다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

'입원'의 의미: 법원은 '입원'이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것이라고 정의합니다. 이는 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미하나, 단순히 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없으며, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 합니다 (대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등 참조). 보험사고 증명책임: 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있습니다. 즉, 원고는 이 사건 수술 후 체류가 보험 약관에서 정한 '입원'에 해당한다는 점을 증명해야 할 책임이 있습니다 (대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조). 본 사건에서 법원은 원고의 백내장 수술이 일반적인 경우 30분에서 1시간 정도 소요되며 비교적 합병증이 적은 외과적 수술에 해당하고, 수술 후 1박 2일 체류 동안 항염증용제 투여 외에 특별한 진료 내역이 없고 혈압, 맥박, 체온 등이 모두 정상이었던 점 등을 근거로 '지속적인 의료진의 관찰 및 관리'가 필요한 입원 치료로 볼 수 없다고 판단했습니다. 또한, 백내장 수술이 포괄수가제 대상이라는 사실만으로 치료의 실질이 입원치료가 아님에도 입원치료라고 볼 수 없다고 보았습니다.

참고 사항

보험 계약 시 '입원'의 정의가 약관에 어떻게 명시되어 있는지 반드시 확인해야 합니다. 수술 후 병원 체류가 입원으로 인정받으려면 단순히 병원에 머무는 시간을 넘어 실제 치료의 필요성, 환자의 상태, 의료진의 지속적인 관찰 및 관리 여부 등 구체적인 치료 내용이 중요합니다. 일반적으로 외래 진료로 충분한 경미한 합병증이나 정형화된 단시간 수술 후의 회복실 체류는 '입원'으로 인정되지 않을 가능성이 높습니다. 국민건강보험 포괄수가제 적용 여부가 곧 보험 약관상 '입원' 인정 여부를 결정하는 것은 아닙니다. 의무기록지를 통해 입원의 필요성 및 실제 치료 내용을 구체적으로 증명할 수 있어야 합니다.