넘어져 골절 후 사망한 고령자의 보험금 지급 거절 판결

87세 고령의 피보험자가 낙상으로 고관절 골절상을 입고 수술 및 장기 입원 치료를 받던 중, 약 7개월 뒤 상부위장관 출혈 및 폐렴으로 인한 호흡부전으로 사망했습니다. 유가족이자 보험수익자인 원고는 상해보험 특별약관에 따라 보험금을 청구했으나, 보험회사는 상해와 사망 사이에 직접적인 인과관계가 없다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 법원은 사망의 원인이 고령과 면역력 저하 등 신체 내부적 요인일 개연성이 높다고 보아 상해와 사망 간의 인과관계를 인정하지 않고 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 사망한 피보험자 C의 자녀이자 보험수익자
• 피고 B 주식회사: 보험계약을 체결한 보험회사
• C: 피고의 보험에 가입한 피보험자 (87세, 원고 A의 부모)

분쟁 상황

C(87세)는 2024년 3월 21일 집에서 물건을 들다 넘어져 우측 고관절부 전자간 골절상 진단을 받고 수술했습니다. 수술 후 약 12주의 안정가료가 필요하다는 소견에 따라 입원 치료를 계속했으며, 이후 다른 병원으로 순차 전원하여 치료를 이어갔습니다. C는 2024년 10월 9일 '상부장관출혈로 발생한 폐렴을 원인으로 하는 호흡부전'으로 사망했습니다. C의 자녀이자 보험수익자인 원고 A는 피고 보험회사에 C가 가입한 상해사망 특별약관에 따라 1억 원의 보험금 지급을 청구했습니다. 원고는 C가 상해로 인해 기본적인 활동조차 혼자 할 수 없게 되면서 전반적인 생체활동이 저하되어 사망에 이르렀으므로 상해와 사망 사이에 인과관계가 있다고 주장했습니다. 그러나 피고 보험회사는 의료자문 결과를 근거로 상해와 사망 사이에 인과관계가 없다고 판단하여 보험금 지급을 거절했고, 이에 원고는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

상해보험에서 피보험자의 상해와 사망 사이에 직접적인 인과관계가 인정되는지 여부와 이에 대한 입증책임은 누구에게 있는지, 그리고 사적으로 의뢰한 의료자문회신서의 증거능력이 있는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 피보험자 C의 사망 원인이 상해의 직접적인 결과가 아닌 고령으로 인한 질병 및 신체 내부적 원인일 가능성이 높다고 판단하여, 상해와 사망 사이의 인과관계를 인정하지 않고 원고의 보험금 청구를 기각했습니다. 또한 원고가 제출한 사감정 성격의 의료자문회신서는 객관성과 공정성을 담보할 수 없어 신빙성을 인정하기 어렵다고 보았습니다.

결론

원고의 피고에 대한 1억 원의 보험금 청구는 이유 없어 기각되었으며, 소송 비용은 원고가 부담하도록 판결되었습니다.

연관 법령 및 법리

1. 상해보험에서의 '상해' 개념 및 인과관계 입증책임: 대법원 판례(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등)에 따르면, 상해보험에서 담보하는 위험으로서의 상해는 '외부로부터의 우연하고 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상'을 의미합니다. 이는 사고의 원인이 피보험자 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하며, 신체의 질병과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외됩니다. 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와의 인과관계에 대한 입증책임은 보험금 청구자에게 있습니다.
2. 사감정(私鑑定)의 증거능력: 원고가 개인적으로 의뢰하여 제출받은 의료자문회신서와 같은 사감정은 법원에 의한 감독이나 당사자에 대한 공개 및 참가, 허위감정에 대한 제재 등 그 내용의 공정성과 객관성을 담보할 수 있는 적절한 절차적 수단이 없으므로, 그 신빙성을 인정하기 어렵습니다.

참고 사항

1. 상해보험에서 보험금을 청구할 때는 상해가 '외부로부터의 우연하고 돌발적인 사고'로 발생했음을 입증해야 하며, 신체 내부 질병 등은 제외됩니다.
2. 상해로 인한 사망보험금을 청구할 경우, 상해가 사망의 '직접적인 결과'임을 명확하게 입증해야 합니다. 사망의 원인이 고령이나 기저 질환 등 신체 내부적 원인일 가능성이 있다면 인과관계 입증이 어려울 수 있습니다.
3. 사망진단서에 기재된 사망 원인은 법원의 판단에 중요한 영향을 미치므로, 사망진단서의 내용이 상해와 직접적인 관련이 있는지 주의 깊게 확인해야 합니다.
4. 보험금 청구를 위한 증거 자료는 객관적이고 신뢰할 수 있는 것이어야 합니다. 사적으로 의뢰하여 받은 의료자문회신서(사감정)는 법원에 의한 감독이나 공정성을 담보할 절차가 부족하여 신빙성이 낮게 평가될 수 있으므로, 공신력 있는 기관의 소견이나 법원의 감정 절차를 통해 증거를 확보하는 것이 유리합니다.