보험
보험 가입자가 골수섬유증 및 만성 골수증식질환 진단을 받고 보험사에 특정암 진단비를 청구했으나, 보험사는 일반암 진단비만 지급하고 특정암 진단비는 거부한 사건입니다. 법원은 특정암 진단 확정에 필요한 보험 약관상의 엄격한 진단 기준이 충족되지 않았다고 판단하여, 가입자의 특정암 진단비 청구를 기각했습니다.
원고는 2019년 피고와 암진단비 등을 보장하는 'C' 보험계약을 체결했습니다. 이 보험은 일반암진단비 5,000만 원과 16대특정암진단비 5,000만 원을 최초 1회에 한해 지급하도록 되어 있었습니다. 2021년 12월 3일 원고는 D병원 혈액종양내과 의사로부터 골수섬유증(D47.4) 및 만성 골수증식질환(D47.1) 진단을 받았고, 이 의사는 2023년에 세계보건기구(WHO) 진단 기준에 따라 두 진단이 모두 가능하며 일차골수섬유증이 만성골수증식질환(골수증식종양)임을 시사한다는 소견서를 발급했습니다. 또한 2021년 12월 20일 원고의 우측 장골능 골수 흡인 및 바늘 생체검사 결과에서도 골수섬유증으로 진단되었습니다. 이에 원고는 2022년 2월 8일 피고에게 일반암진단비와 16대특정암진단비를 청구했습니다. 피고는 골수섬유증 진단에 대해 일반암진단비 5,000만 원을 지급했지만, 만성 골수증식질환에 해당하는 16대특정암진단비는 지급하지 않았습니다. 원고는 만성 골수증식질환이 16대특정암에 해당한다고 주장하며 5,000만 원의 특정암진단비를 청구했습니다. 그러나 피고는 특별약관에 따라 '16대특정암'의 진단확정은 '병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 내려져야 한다'는 조건이 충족되지 않았다고 주장했습니다.
만성 골수증식질환(D47.1)이 보험 특별약관에서 정한 '16대특정암'의 진단 확정 요건(병리 또는 진단검사의학 전문의의 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견 기초 진단)을 충족했는지 여부입니다.
원고의 청구를 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결하였습니다.
법원은 원고가 특별약관이 정하는 '16대특정암'에 해당하는 만성 골수증식질환(D47.1)으로 진단 확정을 받았다고 인정하기 부족하다고 판단했습니다. 이는 제출된 증거만으로는 보험 약관이 요구하는 '병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자에 의한 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한 진단' 기준을 충족했다고 보기 어렵다는 이유에서입니다.
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항 (약관의 해석 원칙): "약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다." 해설: 이 법 조항은 보험 계약과 같은 약관 계약에서 약관 내용이 불분명하거나 여러 가지로 해석될 수 있을 때, 약관을 작성한 보험사가 아닌 고객(보험 가입자)에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙입니다. 이는 보험사가 약관을 일방적으로 작성하는 입장이므로, 고객의 권익을 보호하기 위한 것입니다. 본 판결에서의 적용: 이 사건에서는 원고가 특별약관에 명시된 '16대특정암' 진단 확정 기준(병리 또는 진단검사의학 전문의의 현미경 소견 기초 진단)을 충족하지 못했다고 판단되었습니다. 법원은 해당 약관 조항이 불명확하다고 보지 않았고, 따라서 약관 해석의 원칙 중 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙이 적용될 여지가 없다고 판단했습니다. 즉, 약관의 내용이 명확하다고 보았기 때문에 명확한 기준을 충족했는지 여부가 쟁점이 되었고, 원고가 이를 입증하지 못하여 패소한 것입니다. 이는 약관이 불명확할 때만 고객에게 유리한 해석이 가능하다는 점을 보여주는 사례입니다.
보험 계약 시 특별약관의 상세한 내용을 반드시 확인하고, 특정 질병에 대한 진단 확정 기준을 정확히 이해해야 합니다. 특히 '특정암'과 같이 일반암과 구분되는 항목은 진단 기준이 엄격할 수 있습니다. 질병 진단 시 보험금 청구를 위해 필요한 의학적 소견서나 진단서가 보험 약관의 진단 확정 기준(예: 특정 과목 전문의의 진단, 특정 검사 결과 및 현미경 소견 등)을 충족하는지 사전에 확인하는 것이 중요합니다. 진단서 내용이 약관 기준에 부합하지 않는다면, 담당 의사에게 약관에 명시된 진단 기준에 부합하는 추가적인 소견서나 검사 결과 자료를 요청하여 확보해야 합니다. 일반 진료 의사의 진단 외에 약관에서 요구하는 '병리과 또는 진단검사의학과 전문의'의 진단이 필요한 경우, 해당 전문의의 확진 소견을 받아두는 것이 분쟁을 예방하는 데 도움이 됩니다. '약관의 규제에 관한 법률'에 따라 약관이 불명확할 때는 고객에게 유리하게 해석될 수 있지만, 본 사례와 같이 약관의 진단 기준이 명확하게 명시된 경우에는 그 기준을 충족해야 보험금을 받을 수 있습니다.
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