보험
피고는 손해보험 회사로 원고들과 질병수술비 등 보험 계약을 체결했습니다. 원고들은 갑상선 결절 진단 후 고주파 절제술을 받고 피고에게 보험금 지급을 청구했습니다. 원고들은 고주파 절제술이 양성 결절이라는 질병을 치료하기 위한 수술이며, 결절 크기가 작더라도 악성으로 발전할 가능성이 있고 불편감을 느껴 주치의의 판단 하에 치료가 필요했다고 주장했습니다. 또한 약관이 불분명할 경우 작성자에게 불리하게 해석해야 하며, 피고가 보험 가입을 유도할 때는 알리지 않던 기준을 들어 보험금 지급을 거절하는 것은 신의칙에 반한다고 주장했습니다.
다수의 보험 가입자들이 갑상선 결절 진단 후 고주파 절제술을 받고 자신들이 가입한 보험 회사에 질병수술비 등의 보험금 지급을 청구했습니다. 그러나 보험 회사는 해당 고주파 절제술이 보험 약관에서 정한 '치료의 필요성이 있는 질병 치료 목적의 수술'에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 보험 가입자들이 보험 회사를 상대로 보험금과 지연손해금의 지급을 요구하는 소송을 제기하게 되었습니다.
갑상선 결절 고주파 절제술이 보험 약관에서 정한 '질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술'에 해당하는지 여부와 고주파 절제술 시행에 있어 '치료의 필요성'이 인정되는지 여부 그리고 피고의 보험금 지급 거절이 신의성실의 원칙에 위반되는지 여부입니다.
원고들의 청구를 모두 기각하고 소송비용은 원고들이 부담한다.
법원은 원고들이 갑상선 결절 치료를 위해 고주파 절제술을 시행할 필요성이 있었다고 인정하기 어렵다고 판단했습니다. 따라서 고주파 절제술은 보험 약관에서 정한 보험사고에 해당하지 않으므로 원고들의 보험금 청구는 이유 없다고 결론 내렸습니다. 피고의 보험금 지급 거절이 신의성실의 원칙에 위배되지 않는다고 보았습니다.
보험금 지급 사유 발생에 대한 증명책임: 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점을 증명할 책임이 있습니다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조). 이 사건에서 법원은 원고들이 갑상선 결절 고주파 절제술이 약관에서 정한 '질병 치료 목적의 수술'에 해당함을 입증해야 한다고 보았습니다.
보험 약관 해석 및 치료의 필요성: 보험 약관에 '질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우'라고 명시되어 있으므로, 단순히 수술을 받았다는 사실만으로는 보험금 지급 대상이 되는 것이 아니라 그 수술이 의학적으로 '치료의 필요성'을 동반해야 합니다. 법원은 대한갑상선학회, 대한갑상선영상의학회 등의 의학적 권고 기준을 종합적으로 고려하여 갑상선 결절의 크기(2cm 이상), 반복 조직검사 결과, 증상 평가 등의 기준이 충족되지 않은 상태에서는 수술을 통한 치료의 필요성이 인정되기 어렵다고 판단했습니다. 대부분의 원고들이 세침흡인검사 대상조차 아니었거나, 의학적 권고 기준보다 작은 크기의 결절로 수술을 받았고, 증상에 대한 객관적인 평가 기록도 부족하여 치료 필요성을 인정하기 어렵다고 보았습니다.
신의성실의 원칙: 법률관계 당사자가 상대방의 이익을 배려하고 신뢰를 저버리지 않아야 한다는 추상적 규범입니다(대법원 2006. 6. 29. 선고 2005다11602, 11619 판결 등 참조). 법원은 피고가 보험 가입 시 원고들에게 고주파 절제술에 대해 반드시 보험금이 지급될 것이라는 믿음을 주었다고 인정할 증거가 부족하며, 보험 약관에 따라 치료의 필요성이 없는 경우 지급을 거절하는 것이 정의 관념에 비추어 용인될 수 없는 행위라고 볼 수 없으므로 신의칙에 반하지 않는다고 판단했습니다.
보험 약관 및 의학적 기준 확인: 보험금 청구 시에는 보험 약관상의 '수술' 정의와 '치료의 필요성' 요건을 면밀히 확인해야 합니다. 특히 갑상선 결절 고주파 절제술과 같이 의학적 가이드라인이 있는 치료의 경우, 대한갑상선학회, 대한갑상선영상의학회 등 전문 학회의 권고 사항을 기준으로 수술의 필요성과 적정성을 판단하는 경우가 많으므로 관련 의학적 기준에 부합하는지 증명 자료를 준비하는 것이 중요합니다.
객관적인 치료 필요성 입증 자료 확보: 단순히 환자의 불편감 호소나 주치의의 진단서만으로는 치료의 필요성이 충분히 입증되지 않을 수 있습니다. 수술 전 담당 주치의와 수술의 의학적 필요성에 대해 충분히 논의하고, 그 근거를 의료 기록에 명확히 남기는 것이 좋습니다. 예를 들어, 결절의 크기 변화, 증상 정도 평가(증상 점수화), 다른 치료법 고려 여부 및 선택 사유, 반복적인 조직 검사 결과 등 객관적인 의학적 검사 결과나 전문가 소견 등 구체적인 증거를 확보해야 합니다. 이 사건 판결에서는 대부분의 원고들이 1회 세침흡인검사만을 받고 의학적 권고 기준(결절 크기 2cm 이상, 점진적 성장, 미용상 문제 또는 압박 증상 등)에 미치지 못하는 상태에서 수술을 받았으며, 증상의 정도를 구체적으로 평가한 의무기록이 없어 치료 필요성이 인정되기 어려웠습니다.
보험 가입 시 약관 내용 확인: 보험 계약 체결 시 보험 모집인의 설명 내용이 약관과 다를 경우, 후에 분쟁이 발생할 수 있습니다. 중요한 사항(예: 보험금 지급 조건, 면책 조항 등)은 약관 내용을 직접 확인하고 서면으로 남겨두는 것이 불필요한 분쟁을 예방하는 데 도움이 됩니다.
