보험
원고들은 피고 보험사와 보험계약을 맺고 고강도초음파집속(HIFU) 수술을 받은 후 의료비 보상을 청구했으나 피고는 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고들은 이 사건 수술들이 보험계약상의 '치료'에 해당하므로 보험금을 지급해야 한다고 주장하며 소송을 제기했습니다. 법원은 독립적인 의료기관의 감정 결과와 관련 의학 진료지침 등을 종합하여 원고들이 이 사건 수술들의 의학적 필요성과 적절성을 충분히 증명하지 못했다고 판단하여 원고들의 청구를 모두 기각했습니다.
원고들은 자궁근종 또는 자궁선근증과 관련하여 고강도초음파집속(HIFU) 수술을 받았고, 이에 대한 의료비 보상을 보험사(피고)에 청구했습니다. 그러나 보험사는 수술의 의학적 필요성을 인정하지 않아 보험금 지급을 거절했습니다. 원고들이 받은 수술들이 의학적으로 권고되는 대상(예: 폐경 전 환자의 증상 동반 자궁근종 또는 자궁선근증)에 해당하지 않는 것으로 판단되었고, 특히 일부 원고들은 폐경 상태였으며 수술 전 증상에 대한 충분한 추적 관찰이나 약물 치료 없이 곧바로 수술이 진행된 점 등이 문제가 되었습니다. 이로 인해 원고들이 보험사를 상대로 보험금 지급을 요구하는 소송을 제기하게 되었습니다.
고강도초음파집속(HIFU) 수술이 보험계약에서 정한 보험금 지급 요건인 '치료'에 해당하는 의학적 필요성과 적절성을 갖추었는지 여부, 그리고 보험금 청구의 증명책임이 누구에게 있는지 여부가 쟁점이 되었습니다.
원고들의 피고에 대한 청구를 모두 기각하고 소송비용은 모두 원고들이 부담하도록 판결했습니다.
법원은 보험금 청구의 증명책임은 보험금을 청구하는 자에게 있다고 보았습니다. 또한 감정인의 감정 결과는 현저한 잘못이 없는 한 존중해야 한다고 밝혔습니다. 원고들의 수술 기록에 대한 N병원 산부인과 전문의의 감정 결과는 원고들 모두에게 의학적으로 이 사건 수술들의 필요성을 찾기 어렵다는 의견을 제시했으며, 이는 관련 학회 진료지침에도 부합했습니다. 법원은 감정 결과의 증거 가치를 높게 평가한 반면, 수술을 시행한 병원 의료인들의 기록은 법률적 또는 경제적 이해관계로 인해 증거 가치를 상대적으로 낮게 평가했습니다. 결국 원고들이 이 사건 수술들의 필요성과 적절성을 충분히 증명하지 못했다고 보아 청구를 모두 기각했습니다.
이 사건은 보험금 청구 소송으로, 주요하게 다음과 같은 법률과 법리들이 적용되었습니다. 첫째, 보험계약의 효력과 보험사고의 발생(상법 제638조 등)에 관한 법리가 적용됩니다. 보험계약은 불확정한 사고 발생 시 보험금을 지급하는 것을 내용으로 하는데, 이 사건에서는 고강도초음파집속(HIFU) 수술이 약관상 보험금 지급 요건인 '치료'라는 보험사고에 해당하는지 여부가 핵심 쟁점이었습니다. 둘째, 증명책임의 원칙(민사소송법 제288조, 대법원 판례 2001다27579, 2013다208661 등)이 중요하게 적용되었습니다. 보험계약에서 정한 보험사고가 발생했다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 자(이 사건에서는 원고들)에게 있으므로, 원고들은 이 사건 수술이 의학적으로 필요하고 적절한 '치료'였음을 스스로 증명해야 할 책임이 있었습니다. 셋째, 감정 결과의 증거 가치(대법원 판례 2023다217534 등)에 대한 법리가 적용되었습니다. 감정인의 감정 결과는 그 감정 방법이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중해야 합니다. 법원은 독립적인 제3의 의료기관(N병원)의 감정 결과를 신뢰할 수 있는 중요한 증거로 보았으며, 수술을 직접 시행한 병원 의료진의 기록은 법률적 이해관계로 인해 증거 가치를 상대적으로 낮게 평가했습니다. 이는 객관적이고 합리적인 판단을 위한 증거 판단의 중요한 원칙입니다.
보험금 청구 시에는 수술이나 시술의 의학적 필요성과 적절성을 객관적으로 증명할 수 있는 자료를 충분히 준비해야 합니다. 특히 고강도초음파집속(HIFU) 수술과 같이 적용 대상이 명확한 시술의 경우, 자신의 상태가 해당 시술의 주요 적응증(예: 18세 이상 폐경 전 환자로서 출혈, 빈혈, 통증 등의 증상을 동반하는 자궁근종 또는 자궁선근증)에 해당하는지 의사와의 상담을 통해 정확히 확인하는 것이 중요합니다. 또한 수술 전 증상에 대한 충분한 추적 관찰이나 약물 치료 등 다른 치료 방법들을 충분히 고려했는지 여부와 그 기록을 남기는 것이 중요합니다. 분쟁 발생 시, 수술을 시행한 병원의 진료기록 외에 객관적인 제3의 의료기관이나 전문의의 소견이 증거 가치에서 더 유리하게 작용할 수 있음을 인지해야 합니다. 마지막으로, 자신이 가입한 보험 상품의 약관에 명시된 '치료'의 정의와 보험금 지급 요건을 면밀히 검토하고 이해하는 것이 필요합니다.
