갑상선암 림프절 전이 후 추가 암 보험금 청구가 거절된 사건

원고는 여러 보험사와 암 보험 계약을 체결했습니다. 이후 갑상선암(C73) 진단을 받고 수술을 받던 중 림프절에도 암이 전이되어 림프절전이암(C77) 진단을 받았습니다. 원고는 림프절전이암이 약관상 별도의 '암'에 해당하므로 피고 보험사들은 추가 암 보험금을 지급해야 한다고 주장했습니다. 또한, 보험사들이 약관에 명시된 '원발부위 분류규정'에 대해 제대로 설명하지 않아 해당 규정이 보험 계약 내용에 포함될 수 없다고 주장했습니다. 이에 대해 피고 보험사들은 림프절전이암은 갑상선암의 진행 정도를 나타내는 것일 뿐 별개의 암이 아니며, 약관의 '원발부위 분류규정'에 따라 원발부위인 갑상선암으로 분류되어야 한다고 반박했습니다. 또한, '원발부위 분류규정'은 이미 거래상 일반적이고 공통된 내용이거나 원고의 보험 가입 여부에 영향을 미치지 않는 내용이므로 설명의무의 대상이 아니라고 주장했습니다. 법원은 림프절전이암(C77)은 갑상선암(C73)이 림프절에 전이된 것으로, 한국표준질병사인분류 지침에 따라 2개의 서로 다른 암이 존재하는 것이 아님을 명확히 했습니다. 또한, 해당 '원발부위 분류규정'은 금융감독원의 지도에 따라 마련된 것으로 거래상 일반적이고 공통적인 조항이며, 이 조항에 대한 설명 여부가 보험 계약 체결에 영향을 미치지 않는다고 보아 보험사들의 설명의무 위반이 아니라고 판단했습니다. 결과적으로 원고의 모든 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 여러 보험사와 암 보험 및 기타 질병 보험 계약을 체결한 보험 가입자로, 갑상선암 및 림프절 전이암 진단 후 추가 보험금 지급을 청구했습니다.
• 피고 B 주식회사, C 주식회사, D 주식회사, E 주식회사: 원고와 보험 계약을 체결한 보험사들로, 림프절 전이암에 대한 추가 보험금 지급을 거부했습니다.

분쟁 상황

원고는 2015년부터 2018년 사이에 피고 B, C, D, E 주식회사와 각각 암 보장을 포함한 여러 보험 계약을 체결했습니다. 2018년 8월 만성피로 등의 증세로 병원을 방문했고, 2018년 8월 20일 갑상선암(C73) 진단을 받았습니다. 2019년 1월 갑상선암 종양제거 수술을 받던 중 우측 중앙구역 림프절에도 암이 의심되어 림프절 절제술을 시행했고, 조직검사 결과 림프절전이암(C77) 진단을 받았습니다. 원고는 피고들에게 갑상선암 진단에 따른 보험금을 청구하여 지급받았으나, 림프절전이암(C77)에 대해서도 약관에서 정한 별도의 '암'으로 보아 추가 보험금 지급을 요청했습니다. 하지만 피고 보험사들은 림프절전이암은 갑상선암의 진행일 뿐 별도의 암이 아니라고 주장하며 추가 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 림프절전이암(C77) 진단에 따른 추가 보험금과 지연 이자를 청구하며 이 소송을 제기했습니다. 원고는 피고 B 주식회사에 7,400만 원, C 주식회사에 4,000만 원, D 주식회사에 2,925만 원, E 주식회사에 7,800만 원 등 총 2억 2,125만 원을 청구했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다. 원고가 진단받은 림프절전이암(C77)이 기존 갑상선암(C73)과는 별도로 보험 약관에서 정한 '암'으로 인정되어 추가 보험금 지급 대상이 되는지 여부. 피고 보험사들이 약관의 '원발부위 분류규정'(이차성 암의 경우 원발부위를 기준으로 분류한다는 조항)에 대해 보험 계약 체결 시 원고에게 설명의무를 다하지 않아 해당 규정이 보험 계약의 내용으로 포함되지 않는지 여부. 피고 D 주식회사에 대한 특정 입원급여금 및 수술비 청구가 특약 내용에 따라 타당한지 여부.

법원의 판단

법원은 원고의 피고들에 대한 모든 청구를 기각하고, 소송 비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.

결론

법원은 림프절전이암(C77)이 갑상선암(C73)의 전이에 불과하며 별개의 암으로 볼 수 없다고 판단했고, '원발부위 분류규정'에 대한 보험사들의 설명의무 위반도 인정하지 않았습니다. 따라서 보험 가입자가 전이암 진단을 받았더라도 원발암에 대한 보험금 외에 별도의 암 보험금을 추가로 받을 수 없다는 결론이 내려졌습니다.

연관 법령 및 법리

보험약관 설명의무 및 그 예외 (상법 제638조의3 제1항 관련): 보험회사는 보험계약의 중요한 내용에 대해 계약자에게 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있습니다. 그러나 대법원 판례에 따르면, 약관 조항이 설명의무를 제대로 이행했더라도 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 않았거나, 해당 약관 내용이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도로 설명하지 않아도 충분히 예상할 수 있는 사항이라면 설명의무의 대상이 되지 않습니다. 이 사건에서 법원은 림프절전이암의 분류규정이 후자의 예외 사유에 해당한다고 보았습니다. 한국표준질병사인분류 지침: 보험금 지급의 기준이 되는 '암'의 정의와 분류는 한국표준질병사인분류를 따릅니다. 이 지침에 따르면 악성신생물(C00-C96) 중 C77-C79는 이차성 악성신생물을 의미하며, 이는 원발암이 인체의 다른 곳으로 이동하여 진행된 정도를 나타내는 것이지 2개의 서로 다른 암이 존재하는 것을 의미하지 않습니다. 만약 림프절에 갑상선암과 별개의 암이 발병했다면 C81-C96과 같은 다른 분류번호를 부여받았을 것입니다. 금융감독원의 행정지도: 금융감독원은 림프절의 이차성 암(C77) 중 원발부위가 확인되는 경우 원발암에 따라 보험금을 결정하도록 약관을 개선하라고 지도한 바 있습니다. 이 사건의 보험 약관은 이러한 지도를 반영한 것이므로, 법원은 해당 '원발부위 분류규정'이 거래상 일반적이고 공통된 내용이라고 판단하는 근거 중 하나로 삼았습니다. 보험 약관 해석의 원칙: 약관의 내용은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며, 불분명한 내용은 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙입니다(약관규제법 제5조 제2항). 그러나 이 사건에서는 '암'의 분류에 대한 약관 내용이 명확하고, 전이암의 의학적, 보험적 해석이 일반적인 기준에 부합한다고 보아 불분명한 약관으로 판단하지 않았습니다.

참고 사항

암 진단 분류코드 확인의 중요성: 암 진단 시 부여받는 한국표준질병사인분류 코드(예: C73, C77)가 보험금 지급에 결정적인 영향을 미칩니다. 보험 약관에서 '암'의 정의와 해당 분류코드를 어떻게 해석하는지 반드시 확인해야 합니다. 전이암의 이해: 전이암은 다른 부위로 암세포가 퍼진 것이며, 대부분 원발암의 진행으로 간주됩니다. 따라서 전이암 진단을 받았다고 해서 원발암과 별개의 새로운 '암'으로 인정되어 추가 보험금이 지급될 것이라고 단정하기 어렵습니다. 약관의 '원발부위 분류규정' 확인: 많은 보험 약관에는 '이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(C77-C80)의 경우 일차성 악성신생물이 확인되면 원발부위를 기준으로 분류한다'는 규정이 포함되어 있습니다. 이 규정은 전이암에 대한 보험금 지급 기준을 명확히 하는 중요한 조항이므로, 보험 가입 전 반드시 확인해야 합니다. 설명의무 예외 조항 인지: 보험사가 모든 약관 내용을 상세히 설명할 의무는 있지만, 거래상 일반적이고 공통적이거나 보험 계약자의 계약 체결 여부에 영향을 미치지 않는다고 판단되는 내용은 설명의무의 대상에서 제외될 수 있습니다. 특히 금융감독원의 행정지도 등으로 약관 내용이 통일된 경우, 이는 일반적이고 공통적인 내용으로 간주될 가능성이 높습니다. 특약 내용의 정확한 이해: 일반적인 암 보장 외에 입원급여금, 수술비 등 특정 특약에 대한 보장 범위와 대상 질병을 정확히 이해해야 불필요한 청구를 피할 수 있습니다. 예를 들어, 특정 질병(1종 질병 등)에만 해당되는 특약은 암과는 별개로 구분될 수 있습니다.