발가락 골절 후 뼈 조각 제거 수술에 대한 보험금 미지급 사건

원고는 두 보험회사와 일반후유장해 보험계약을 체결했습니다. 조경석 작업 중 우측 엄지발가락 골절 사고를 당해 병원에서 뼈 조각 제거 수술을 받았습니다. 이후 발가락뼈 일부를 잃었을 때 지급되는 후유장해 보험금 2,400만 원씩을 각 보험사에 청구했으나, 보험사들은 약관상 '발가락뼈 일부를 잃었을 때'는 절단을 의미하며 뼈 조각 제거는 해당하지 않는다고 주장하며 지급을 거부했습니다. 법원은 보험사의 주장을 받아들여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 우측 엄지발가락 골절 후 뼈 조각 제거 수술을 받고 후유장해 보험금을 청구한 사람입니다.
• 피고 B 주식회사, 피고 C 주식회사: 원고와 일반후유장해 보험계약을 체결하고 원고의 보험금 청구를 거부한 보험회사들입니다.

분쟁 상황

원고는 2012년과 2013년에 각각 피고 B 주식회사와 피고 C 주식회사와 일반후유장해 보험계약을 체결했습니다. 이 계약들에는 '보험기간 중 상해로 장해분류표에 정한 지급률이 80% 미만에 해당하는 후유장해가 되었을 때 보험가입금액에 지급률을 곱한 금액을 보험금으로 지급한다'는 내용이 포함되어 있었습니다. 2019년 5월 5일, 원고는 조경석 작업 중 우측 엄지발가락에 조경석이 떨어지는 사고를 당해 골절 진단을 받았습니다. 이후 통증이 계속되어 병원에서 '우측 무지 원위지골의 골절부 불유합 소견' 진단을 받았고, 2019년 7월 4일 '골편 제거술'을 시행받았습니다. 2019년 8월 13일, J병원은 원고에 대해 '한발의 첫째 발가락뼈 일부를 잃었을 때(지급률 8%)에 해당한다'는 후유장해 진단서를 발급했습니다. 이에 원고는 각 보험사에 보험가입금액 3억 원의 8%에 해당하는 2,400만 원씩, 총 4,800만 원 및 지연손해금의 지급을 청구했습니다. 그러나 피고 보험사들은 '발가락뼈 일부를 잃었을 때'란 발가락뼈가 절단되는 경우를 의미하며, 단순히 골편을 제거한 경우는 여기에 해당하지 않는다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 보험 약관에 명시된 '피보험자가 한발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때'라는 문구가 단순히 뼈 조각을 제거한 경우에도 적용될 수 있는지, 아니면 발가락뼈의 '절단'을 의미하는지에 대한 해석이었습니다.

법원의 판단

법원은 원고가 우측 엄지발가락의 골편을 제거한 것이 보험 약관상의 '피보험자가 한발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때'에 해당한다고 보기 어렵다고 판단하여 원고의 피고들에 대한 청구를 기각했습니다.

결론

결과적으로 원고의 보험금 청구는 받아들여지지 않았으며, 소송 비용은 원고가 부담하게 되었습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건 판결은 주로 보험 계약 약관의 해석 원칙에 기반을 두고 있습니다.

1. 보험 약관 해석의 원칙 (대법원 2019. 1. 17. 선고 2016다277200 판결 등 참조)​

   • 신의성실의 원칙: 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석되어야 합니다.
   • 객관적·획일적 해석: 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고, 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적이고 획일적으로 해석해야 합니다.
   • 작성자 불이익의 원칙: 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙이 있지만, 이 사건에서는 약관의 뜻이 명백하다고 보아 적용되지 않았습니다.

2. '발가락뼈 일부를 잃었을 때'에 대한 해석

   • 법원은 보험 약관의 문언적 해석상 '발가락을 잃었을 때' 또는 '발가락뼈 일부를 잃었을 때'라는 문구는 발가락뼈가 '절단'된 경우를 전제한 개념으로 해석했습니다. 이는 단순히 뼈 조각(골편)을 제거하는 것과는 다르다고 판단했습니다.
   • 다른 조항과의 비교: 보험 약관이 손가락 장해의 경우 '뼈 조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우'를 명시한 것과 달리 발가락 장해의 경우에는 이러한 내용을 명시하지 않은 점을 근거로, 발가락의 경우를 손가락의 경우에 비해 보험금 지급 사유를 다르게 취급했다고 보았습니다.

3. 의학적 정의

   • 감정의의 의견에 따라, 정형외과적으로 '절단(Amputation)'은 사지의 일부를 몸에서 분리 제거하는 것을 의미하며, 골절에 의한 '골편 제거(Fracture fragment Excision)'는 절단의 개념에 속하지 않는다는 점이 판단에 영향을 미쳤습니다.

4. 약관 개정의 의미

   • 피고들이 2018년에 약관 내용을 '뼈 단면이 불규칙해진 상태나 발가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다'고 개정한 것은, 기존 약관의 의미를 더욱 명확하게 규정한 것으로 보았습니다. 이는 개정 전 약관의 '발가락뼈 일부를 잃었을 때' 범주에 '골편 제거'가 포함되지 않았다는 해석을 뒷받침하는 근거가 됩니다.

참고 사항

비슷한 상황에 처한다면 다음과 같은 점들을 참고할 수 있습니다.

보험 약관의 해석:

1. '신체 일부를 잃었을 때'와 같은 용어는 종종 의학적, 법률적으로 '절단'이나 '상실' 등 엄격한 의미로 해석될 수 있습니다. 단순히 뼈 조각을 제거하는 수술은 '절단'에 해당하지 않는다고 볼 여지가 큽니다.
2. 약관의 내용은 평균적인 고객의 입장에서 객관적이고 획일적으로 해석되며, 특정 계약 당사자의 개별적인 의도는 참작되지 않습니다.
3. 약관에 명확하게 규정되어 있지 않다면, 손가락 장해 조항과 같이 '뼈 조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우'와 같은 구체적인 문구가 명시된 다른 신체 부위의 약관 내용과 비교하여 해석될 수 있습니다. 해당 약관에 특정 부위의 골편 제거가 명시적으로 포함되어 있지 않다면, 보험금 지급 사유로 인정받기 어려울 수 있습니다.

의료 진단서의 중요성:

1. 주치의의 후유장해 진단서가 '지급률 8%에 해당한다'고 명시하더라도, 보험 약관의 해석에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다. 보험사는 자체적인 판단 기준이나 의료 자문을 통해 약관 적용 여부를 결정할 수 있습니다.

보험 약관 개정의 의미:

1. 보험사가 나중에 약관을 개정하여 '뼈 단면이 불규칙해진 상태나 발가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다'와 같이 명확히 규정한 경우, 이는 기존 약관의 해석을 더욱 명확히 한 것으로 볼 수 있습니다. 즉, 이전 약관도 원래는 골편 제거를 포함하지 않았다고 해석될 가능성이 높습니다.