갑상선 고주파 절제술 보험금 지급 사건

원고 A는 피고 B 보험사와 'C' 보험 계약을 맺었습니다. 이 계약에는 질병수술비 40만원과 16대질병수술비 50만원 특약이 포함되어 있었습니다. 원고 A는 '비독성 단순 갑상선 결절' 진단을 받고 갑상선 고주파 절제술을 받은 후 보험금 90만원을 청구했습니다. 하지만 피고 B 보험사는 갑상선 고주파 절제술이 보험 약관에서 정의하는 '수술'에 해당하지 않는 비수술적 치료라며 보험금 지급을 거부했습니다. 법원은 보험 약관의 '수술' 정의를 넓게 해석하여 갑상선 고주파 절제술 또한 '기구를 사용하여 생체에 조작을 가하는 것'에 해당한다고 보아 원고 A의 손을 들어주었으며, 피고 B는 원고 A에게 보험금 90만원과 지연손해금을 지급해야 한다고 판결했습니다.

관련 당사자

• A (원고): 보험 계약자이자 피보험자로, 갑상선 고주파 절제술을 받은 후 보험금 90만원을 청구했습니다.
• B 주식회사 (피고): A와 보험 계약을 맺은 보험사로, 갑상선 고주파 절제술을 '수술'로 인정하지 않아 보험금 지급을 거부했습니다.

분쟁 상황

원고 A는 피고 B 보험사와 'C' 보험을 가입하여 질병수술비와 16대질병수술비 특약이 있었습니다. A가 '비독성 단순 갑상선 결절' 진단을 받고 2018년 1월 31일 갑상선 고주파 절제술을 받은 후 보험사에 90만원의 보험금 지급을 청구하자, 보험사 B는 갑상선 고주파 절제술이 '수술'의 정의(생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것)에 해당하지 않는 비수술적 치료라고 판단하여 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 A는 보험금을 받기 위해 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 보험 계약서에 명시된 '수술'의 정의에 갑상선 고주파 절제술이 포함되는지 여부였습니다. 보험사는 고주파 절제술이 비수술적 치료라고 주장한 반면, 원고는 보험 약관의 정의에 따라 수술로 보아야 한다고 주장했습니다.

법원의 판단

법원은 피고 B 주식회사의 항소를 기각하고, 제1심 판결과 같이 원고 A에게 보험금 90만원 및 이에 대한 소장 부본 송달 다음 날인 2018년 3월 10일부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 법원은 갑상선 고주파 절제술이 보험 약관에서 정의하는 '기구를 사용하여 생체에 조작을 가하는 것'에 해당하며, 특히 흡인·천자·신경차단과 같은 예외 조항에 포함되지 않는다는 점을 강조하여 '수술'로 인정했습니다.

결론

원고 A는 갑상선 고주파 절제술에 대한 보험금 90만원과 지연손해금을 피고 B 주식회사로부터 지급받게 되었습니다. 이 판결은 보험 약관의 '수술' 정의를 폭넓게 해석해야 한다는 점을 보여주었습니다.

연관 법령 및 법리

법원은 보험 약관을 해석할 때 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적, 획일적으로 해석해야 하며, 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석될 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원의 법리를 적용했습니다. 이 사건에서는 보험 계약의 '질병수술비 특별약관'과 '16대질병수술비 특별약관'에서 정의하는 '수술'의 범위가 핵심 쟁점이었으며, 약관은 '기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'으로 수술을 정의하고 흡인, 천자, 신경차단만을 예외로 명시하고 있습니다. 「의료법」 제3조는 의료기관의 종류를 규정하며, 보험 약관에서 수술의 장소적 요건(의료법상 의료기관)을 명시하는 데 인용되었습니다.

참고 사항

보험 계약 전 신중하게 약관을 검토하여 '수술'이나 '치료' 등 주요 용어의 정의와 보험금 지급 조건, 그리고 지급 제외 항목 등을 정확히 이해하는 것이 중요합니다. 특히 새로운 의료기술이나 시술에 대한 보험금 지급 여부가 불분명할 수 있으므로 관련 내용을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 치료를 받은 후에는 진단서, 수술 기록지 등 모든 의료 관련 서류를 잘 보관하여 보험금 청구 시 증거 자료로 활용할 수 있도록 해야 합니다. 만약 보험사가 보험금 지급을 거부한다면, 보험 약관의 내용과 대법원 판례 등을 참고하여 해당 치료가 약관상 '수술'에 해당하는지 법리적으로 검토해볼 필요가 있습니다. 약관이 모호하거나 다의적으로 해석될 여지가 있다면, 고객에게 유리하게 해석되어야 한다는 원칙을 바탕으로 보험금 지급을 적극적으로 요구할 수 있습니다.