건강보험 본인부담상한제 환급금으로 실손보험 지급을 거절당한 분쟁

원고 A는 피고 B 보험사와 실손의료비 특별약관을 포함한 보험계약을 체결했습니다. A는 뇌경색 진단을 받고 2016년부터 2019년까지 치료를 받았으며, 이에 대한 보험금을 B사에 청구했습니다. 하지만 B사는 A가 국민건강보험공단으로부터 ‘본인부담금상한액 초과 환급금’을 받을 것이라는 이유로 2017년, 2018년, 2019년 치료비 중 총 15,641,930원의 지급을 거절했습니다. 이에 A는 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기했고, 법원은 2018년과 2019년분 합계 15,441,930원에 대해 원고의 손을 들어주었습니다. 피고 B사가 항소했으나 항소는 기각되었습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 뇌경색 진단 후 실손의료비 보험금을 청구했으나, 본인부담상한제 환급금을 이유로 보험금 지급을 거절당한 보험 가입자
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 실손의료비 보험계약을 체결하고 국민건강보험공단의 본인부담상한제 환급금을 이유로 보험금 지급을 거절한 보험사

분쟁 상황

개인이 중대한 질병으로 장기간 치료를 받아 많은 의료비가 발생한 상황입니다. 국민건강보험공단의 '본인부담상한제'에 따라 본인부담 의료비의 일부를 환급받게 되었는데, 가입해둔 실손의료보험사에서는 이 환급금을 실제 부담한 의료비에서 제외하여 보험금을 지급할 수 없다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 따라, 보험 가입자는 자신이 실제로 부담한 총 의료비 중 환급금액만큼을 보험사가 지급하지 않는 것이 부당하다고 느껴 법적 다툼을 벌이게 된 상황입니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 국민건강보험공단의 '본인부담상한제 환급금'이 실손의료비 보험금 지급 대상에서 제외되어야 하는지 여부이며, 특히 보험 표준약관 개정 이전에 체결된 보험계약에 해당 환급금을 보상하지 않는 손해로 볼 수 있는지가 문제되었습니다.

법원의 판단

법원은 피고 B사의 항소를 기각하고 원고 A에게 2018년 및 2019년 치료비에 해당하는 15,441,930원과 이에 대한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 지연손해금은 소장 부본 송달일 다음날인 2021년 6월 26일부터 제1심 판결 선고일인 2022년 5월 24일까지는 연 6%의 비율로, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 비율로 계산하여 지급하라고 명령했습니다.

결론

법원은 이 사건 보험계약의 약관에 본인부담상한제 환급금이 '보상하지 않는 손해'로 명시되어 있지 않으므로 보험사의 주장대로 보험금 지급 대상에서 제외할 수 없다고 판단했습니다. 또한, 약관 내용이 명확하지 않을 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 '불명료의 원칙'을 적용했으며, 비록 실손보험이 손해보험의 성격을 가지지만, 본인부담상한제 환급금이 경제적 취약계층의 소득을 보전하는 성격도 있고 보험료 산정에 반영되지 않은 점 등을 고려할 때, 이를 이중 이득으로 보아 지급을 거절하는 것은 부당하다고 보았습니다. 2009년 10월 이후 개정된 표준약관의 내용을 소급하여 적용하는 것도 옳지 않다고 판단하여 최종적으로 원고의 청구를 인용했습니다.

연관 법령 및 법리

이 판례와 관련된 주요 법령과 법리는 다음과 같습니다.

• 국민건강보험법 제44조 (가입자 등의 본인부담액)​ 및 동법 시행령 제19조 (본인부담액 보상)​: 이 조항들은 국민건강보험공단이 고액 중증 질환 등으로 인한 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담액이 일정 상한액을 초과할 경우 그 초과액을 환자에게 되돌려주는 '본인부담상한제'의 법적 근거입니다. 법원은 이 환급금이 단순히 치료비를 보전하는 것을 넘어 경제적으로 어려운 사람들의 소득을 보전해주는 성격도 포함한다고 보았습니다.

• 불명료의 원칙: 보험 약관의 내용이 명확하지 않거나 의심스러울 때에는 약관을 만든 보험사에게 불리하게 해석해야 한다는 법리입니다. 이 사건에서는 보험계약 체결 당시 약관에 '본인부담상한제 환급금'이 보상하지 않는 손해로 명시되어 있지 않았기 때문에, 이 원칙이 보험 가입자에게 유리하게 적용되었습니다.

• 손해보험의 성격과 이중이익금지의 원칙: 실손의료보험은 보험 가입자가 실제로 부담한 의료비 손해를 보상하는 '손해보험'의 성격을 가집니다. 일반적으로 손해보험은 이중으로 이득을 얻는 것을 금지하는 '이중이익금지의 원칙'이 적용되지만, 법원은 '본인부담상한제 환급금'이 소득 보전의 성격을 가지는 점과 보험료 산정에 환급금이 고려되지 않은 점 등을 종합적으로 고려하여 이 원칙을 엄격하게 적용하여 보험금 지급을 거절하는 것은 타당하지 않다고 판단했습니다.

• 약관의 개정 및 소급 적용의 문제: 2009년 10월 이후 개정된 표준약관에서는 '본인부담상한제 환급금'을 보상하지 않는 손해로 명시했지만, 이 사건 보험계약은 그 이전에 체결되었으므로 개정된 약관을 소급하여 적용하는 것은 부당하다고 보았습니다. 이는 보험 가입 시점의 약관 내용이 중요하며, 이후의 약관 개정이 이전 계약에 자동적으로 영향을 미치지 않는다는 점을 보여줍니다.

참고 사항

유사한 상황에 처한다면 다음과 같은 점들을 참고할 수 있습니다. 첫째, 자신이 가입한 실손의료보험의 약관 내용을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 '보상하는 손해'와 '보상하지 아니하는 손해' 조항에서 국민건강보험공단의 본인부담상한제 환급금이 명시적으로 제외되어 있는지 살펴보세요. 둘째, 보험계약 체결 시점을 확인하는 것이 중요합니다. 2009년 10월 이후 개정된 표준약관에서는 본인부담상한제 환급금이 보상하지 않는 손해로 명시되어 있지만, 그 이전에 체결된 계약이라면 약관에 명시적인 제외 조항이 없을 가능성이 큽니다. 셋째, 국민건강보험공단으로부터 환급을 받더라도, 의료기관에 의료비를 납부할 당시에는 그 금액이 본인이 부담한 비용이었음을 주장할 수 있습니다. 넷째, 보험 약관의 내용이 모호하거나 불분명하다면, '불명료의 원칙'에 따라 약관 작성자인 보험사에게 불리하게 해석될 수 있다는 점을 기억하세요. 다섯째, 모든 의료비 영수증, 납부 내역, 국민건강보험공단 환급 내역, 보험사와 주고받은 서류 및 통화 기록 등을 잘 보관하여 증거로 활용할 수 있도록 준비해야 합니다.