보험 가입 전 건강 고지 의무 위반으로 보험금 못 받은 사건

D의 부모가 D의 악성 뇌종양 진단 및 사망 후 보험금을 청구했으나, 보험사는 보험 가입 전 D의 건강 상태에 대한 고지 의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절한 사건입니다. 법원은 부모가 보험 가입 전 D이 '표피낭 의증'으로 '요양급여의뢰서'를 발급받고 상급병원 진료를 받은 사실을 보험사에 알리지 않은 것이 고지의무 위반에 해당하며, 이 위반이 보험사고 발생과 인과관계가 있다고 판단하여 보험사의 손을 들어주었습니다.

관련 당사자

• 원고 A, B: 피보험자 D의 부모로서 보험금을 청구한 사람들. A는 보험계약자입니다.
• 피고 C 주식회사: D의 부모와 보험 계약을 맺은 보험사입니다.
• D: 원고 A, B의 자녀이자 보험계약의 피보험자로, 유아입니다.

분쟁 상황

원고 A은 2019년 2월 22일 피고 C 주식회사와 자녀 D을 피보험자로 하는 암진단비 등의 보험계약을 체결했습니다. 계약 당시 보험청약서의 '질병확정진단 또는 질병의심소견을 받은 적이 있는지' 그리고 '추가 검사를 받은 적이 있는지' 묻는 질문에 원고 A은 모두 '아니오'라고 답변했습니다. 그러나 보험 계약 체결 전인 2019년 1월 18일, D은 등 뒤 결절로 병원을 방문하여 '표피낭 의증' 진단 및 상급병원 진료를 위한 '요양급여의뢰서'를 발급받았고, 2019년 1월 28일 상급병원에서 진료를 받았습니다. 이후 D은 2019년 5월 1일 악성 뇌종양 진단을 받고 투병하다가 2020년 8월 21일 사망했습니다. 원고들은 D의 상속인으로서 2020년 5월 7일 피고에게 보험금을 청구했으나, 피고는 2020년 6월 24일 원고 A의 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 보험계약 해지를 통지하며 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고들은 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

보험 가입 전 '질병의심소견'에 대한 고지 의무를 위반했는지, 그리고 '요양급여의뢰서'가 '질병의심소견'에 해당하는지, 또한 고지의무 위반과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 있는지 여부가 핵심 쟁점이었습니다.

법원의 판단

원고들의 청구를 기각하며 소송비용은 원고들이 부담하라는 판결이 내려졌습니다. 이는 피고인 보험사의 승소를 의미합니다.

결론

법원은 다음과 같은 이유로 원고들의 청구를 기각했습니다.

1. '질병의심소견'의 의미 확장: 보험청약서상 '질병의심소견'은 의사가 발급한 서면이라면 그 명칭에 관계없이 질병이 의심된다는 내용이 기재된 모든 서면을 포함한다고 보았습니다. 따라서 D이 발급받은 '요양급여의뢰서'에 '표피낭 의증' 진단과 '정밀 검사 의뢰' 내용이 명백히 기재되어 있었으므로, 이는 '질병의심소견'에 해당합니다.
2. 고지의무 위반 인정: D은 요양급여의뢰서 발급 후 상급병원에서 진료를 받았는데, 이는 청약서 5번 문항이 뜻하는 '추가검사'를 받은 것에 해당합니다. 그럼에도 원고 A이 이 두 문항에 대해 '아니오'라고 답한 것은 피보험자에 대한 거짓 고지로서 고지의무를 위반한 것입니다.
3. '중요한 사항' 해당: 피보험자의 건강 상태와 질병 진단 여부는 보험계약 체결 여부나 보험료 책정 등 계약 내용을 결정하는 데 중요한 기준이 되므로, D이 '표피낭 의증'으로 진단받은 사실은 고지의무 대상인 '중요한 사항'에 해당합니다.
4. 인과관계 인정: '표피낭 의증' 진단 이후 D이 악성 뇌종양 진단을 받고 사망한 일련의 과정은 연속된 치료로 보이며, '표피낭 의증'이 출생 전부터 있었던 뇌종양의 전이로 추정되므로 고지의무 위반과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재한다고 판단했습니다. 결론적으로 보험사의 계약 해지는 정당하며, 보험금 지급 의무는 없습니다.

연관 법령 및 법리

1. 상법 제651조 (고지의무 위반으로 인한 계약 해지)​: 이 조항은 보험 계약자가 보험 계약을 맺을 때, 중요한 사실을 고의로 숨기거나 거짓으로 알린 경우, 또는 중대한 과실로 잘못 알린 경우에 보험사가 그 계약을 해지할 수 있다고 규정합니다. '중요한 사항'이란 보험사가 보험사고 발생 가능성과 그에 따른 책임 부담률을 측정하여 계약 체결 여부나 보험료, 특정 면책조항 등의 계약 내용을 결정하는 데 필요한 객관적인 정보를 말합니다. 이 사건에서는 피보험자 D의 질병 의심 소견이 '중요한 사항'으로 인정되어 원고의 고지의무 위반이 인정되었습니다.
2. 상법 제651조의2 (서면으로 질문한 사항의 중요성 추정)​: 보험사가 보험청약서 등 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정됩니다. 이는 보험사가 명시적으로 질문한 내용에 대해서는 계약자가 사실대로 답변할 의무가 있음을 강조하는 규정입니다. 이 사건에서 보험청약서의 질병 관련 질문은 이 조항에 따라 중요한 사항으로 추정되었습니다.
3. 상법 제655조 (보험금 청구권에 대한 고지의무 위반)​: 고지의무를 위반했더라도 보험사고 발생과 관계없는 사항인 경우에는 보험사가 보험금 지급 책임을 면할 수 없다는 단서 조항이 있습니다. 그러나 이 사건에서 법원은 '표피낭 의증'이 이후 발생한 뇌종양과 관련이 있다고 추정되는 '인과관계'가 있다고 판단했으므로, 보험사는 이 조항의 예외에 해당하여 보험금 지급 의무가 없다고 보았습니다.
4. 형법 제233조 (허위진단서작성죄)​: 이 조항은 의사가 허위 진단서를 작성하는 경우에 대한 형벌 규정입니다. 이 사건 판례에서는 '소견서'의 의미를 해석할 때, 형법상 '진단서'의 해석에 관한 대법원 판례를 인용하여, 문서의 명칭에 관계없이 그 실질적인 내용이 중요하다고 설명했습니다. 이는 요양급여의뢰서가 비록 '진단서'라는 명칭은 아니더라도 실질적으로 질병의심소견을 담고 있다면 '소견서'로 볼 수 있다는 판단의 근거가 되었습니다.

참고 사항

1. 사소한 건강 이상도 고지 의무 대상: 보험 가입 시에는 과거 병력, 현재 건강 상태, 의사의 진단이나 소견 등 모든 건강 관련 정보를 빠짐없이 정확하게 알려야 합니다. 본인이 중요하지 않다고 생각하는 사소한 증상이나 진료 기록이라도 고지 대상이 될 수 있습니다.
2. '질병의심소견'의 폭넓은 해석: '질병의심소견'이란 의사로부터 받은 진단서나 소견서 외에도, 질병의 가능성을 언급하고 추가 검사나 상급병원 진료를 권유하는 '요양급여의뢰서'와 같은 문서도 포함될 수 있습니다. 문서의 명칭보다는 내용의 실질적인 의미가 중요하니, 의사에게서 받은 모든 형태의 건강 관련 서류를 꼼꼼히 확인하고 고지해야 합니다.
3. 진료 기록의 중요성: 보험 가입 전 병원에서 받은 진료, 검사, 의사의 권유 등은 보험사가 계약 체결 여부나 보험료, 보장 내용 등을 결정하는 데 중요한 기준이 됩니다. 이러한 사실을 고의 또는 중대한 과실로 고지하지 않으면, 나중에 보험사고가 발생하더라도 보험금을 받지 못하고 계약이 해지될 수 있습니다.
4. 인과관계의 범위: 고지의무 위반과 보험사고 발생 사이의 인과관계는 반드시 직접적인 원인이 아니더라도, 연속적인 치료 과정이나 질병의 전이 등으로 추정될 수 있습니다. 따라서 보험 가입 전의 건강 문제가 이후 발생한 보험사고와 전혀 무관하다고 단정하기는 어렵습니다.