요양병원 인력확보 가산금 부당청구 과징금 사건

의료법인 A는 C요양병원을 운영하던 중, 보건복지부의 현지조사에서 의무기록사 D가 2016년 5월 16일부터 7월 21일까지 무릎 수술 및 재활치료로 인해 근무하지 않았음에도 인력확보에 따른 별도 보상 명목으로 요양급여비용 35,703,170원과 의료급여비용 12,686,350원을 부당하게 청구한 사실이 드러났습니다. 이에 보건복지부는 업무정지 20일에 갈음하여 총 부당금액의 3배에 해당하는 과징금 107,109,510원과 38,059,050원, 합계 145,168,560원을 부과했습니다. 의료법인 A는 의무기록사 D가 입원 기간 중에도 정상적인 업무를 수행했으므로 상근자로 인정해야 하고, 과징금 부과 처분이 재량권을 남용한 것이라고 주장하며 소송을 제기했습니다.

관련 당사자

• 원고 의료법인 A (C요양병원 운영): 의무기록사가 실제 근무하지 않았음에도 인력 확보에 따른 가산금을 부당하게 청구하여 과징금을 부과받은 요양병원입니다.
• 피고 보건복지부장관: 요양병원 A의 요양급여 및 의료급여 부당청구를 적발하고 과징금을 부과한 행정기관입니다.

분쟁 상황

요양병원은 특정 전문 인력(의무기록사, 약사, 방사선사 등)을 상근으로 확보할 경우 요양급여 및 의료급여 비용에 대해 별도의 가산금을 받을 수 있는 '필요인력 확보에 따른 별도 보상제'를 운영합니다. 의료법인 A가 운영하는 요양병원에서는 의무기록사가 무릎 수술 후 약 2개월 동안 다른 병원과 본인 병원에 입원하여 재활치료를 받았음에도, 이 기간 동안 해당 직원을 상근자로 간주하여 가산금을 청구했습니다. 보건복지부의 현지조사 결과, 이는 실제 상근 인력을 확보하지 않은 상태에서의 부당청구로 확인되었고, 업무정지 처분 대신 과징금이 부과되었습니다. 요양병원 측은 직원이 입원 중에도 실질적인 업무를 수행했으므로 상근으로 인정되어야 하며, 부과된 과징금은 지나치게 과도하다고 주장하며 행정소송을 제기하여 과징금 처분 취소를 구했습니다.

핵심 쟁점

의무기록사 D가 무릎 수술 후 다른 병원 입원 및 본인 요양병원 입원 재활치료 기간 동안 '상근 의무기록사'로 인정될 수 있는지 여부와 보건복지부장관의 과징금 부과 처분이 재량권의 범위를 일탈하거나 남용한 위법이 있는지 여부가 주요 쟁점이었습니다.

법원의 판단

법원은 의무기록사 D가 무릎 수술 후 입원 및 재활치료를 받던 기간 동안 요양병원에 '상근'했다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 원고의 대표자가 작성한 위반사실 인정 확인서, 다른 직원들의 진술, 그리고 D의 수술 부위와 당시 거동이 불편했다는 의사 소견 등을 종합적으로 고려할 때, D가 정상적인 업무를 상시적으로 수행했다고 보기 어렵다고 보았습니다. 또한 업무 관련 로그기록이나 출근부가 있더라도, 다른 직원이 D의 업무를 대신 처리하며 명의만 D로 기재했을 가능성을 배제할 수 없다고 판단했습니다. 과징금 부과 처분에 대해서도, 국민건강보험 및 의료급여 제도의 공익적 중요성과 재정 건전성 확보의 필요성을 강조하며, 피고의 처분이 관계 법령에 따른 기준을 준수했고 재량권을 일탈하거나 남용했다고 보기 어렵다고 판결했습니다.

결론

법원은 원고인 의료법인 A의 청구를 모두 기각하여, 보건복지부장관이 부과한 과징금 처분이 정당하다고 판단했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건과 관련된 주요 법령과 법리는 다음과 같습니다.

• 필요인력 확보에 따른 별도 보상제 근거: 구 국민건강보험법 제45조 제7항, 구 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항, 제5항은 요양병원이 약사, 의무기록사 등 특정 인력을 상근으로 확보할 경우 요양급여비용에 별도의 가산금을 지급할 수 있도록 합니다. 구체적인 요건은 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수' 산정지침에서 '직전 분기 당해 요양기관에 약사가 상근하고, 의무기록사 등 상근자가 1명 이상인 직종이 4개 이상인 경우'로 규정하고 있습니다.

• '상근'의 법리적 해석: 관련 규정에서 '상근'의 의미를 명확히 정의하고 있지 않으므로, 법원은 그 사전적 의미와 제도의 입법 취지를 고려하여 '사용자와 상시 근로관계를 유지하면서 사회통념상 시간제 또는 격일제 근무와 구별될 정도의 충분한 근무를 수행하는 것'으로 해석합니다. 이때 해당 인력의 근무조건, 근무형태, 업무 내용 및 강도, 다른 직원의 근무수준, 의료기관의 특수성 등 여러 사정을 종합적으로 고려하여 상근 여부를 판단해야 합니다.

• 의무기록사(보건의료정보관리사)의 업무: 의료기사 등에 관한 법률 제1조의2 제2호 및 같은 법 시행령 제2조 제1항 [별표 1] 7항에 따라, 의무기록사는 의료 및 보건지도 등에 관한 기록 및 정보의 분류, 확인, 유지, 관리를 주된 업무로 하며, 보건의료정보의 분석, 전사, 암 등록, 진료통계 관리, 질병·사인·의료행위의 분류 등을 수행합니다. 이러한 업무의 특성상 장기간 입원하여 거동이 불편한 상태에서는 정상적인 상근 업무 수행이 어렵다고 판단될 수 있습니다.

• 부당청구에 대한 제재 및 과징금 부과 근거: 구 국민건강보험법 제99조 제1항, 제8항, 같은 법 시행령 제70조 제1항 [별표 5] 및 의료급여법 제29조 제1항, 제4항, 구 의료급여법 시행령 제16조의2, 제16조의4 [별표 2], [별표 3]은 요양급여 또는 의료급여 비용을 거짓이나 부당한 방법으로 청구한 요양기관에 대해 업무정지 또는 이에 갈음하는 과징금을 부과할 수 있도록 합니다. 이들 규정은 부당청구액의 규모와 위반 정도에 따라 업무정지 기간 및 과징금 액수를 차등하여 부과하는 기준을 제시하고 있습니다.

• 행정조사 확인서의 증거 가치: 대법원 판례(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두2928 판결 등)는 행정조사 과정에서 당사자가 위법 사실을 인정하는 내용의 확인서를 작성한 경우, 그 확인서가 강제로 작성되었거나 내용의 미비 등으로 증명자료로 삼기 어려운 특별한 사정이 없는 한 그 증거 가치를 쉽게 부인할 수 없다고 보았습니다.

• 재량권 일탈·남용 판단 기준: 대법원 판례(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 등)에 따르면, 제재적 행정처분이 재량권의 범위를 벗어나거나 남용되었는지 여부는 위반행위의 내용, 처분을 통해 달성하려는 공익 목적, 개인에게 미치는 불이익 등 제반 사정을 객관적으로 심리하여 공익 침해 정도와 사익 침해 정도를 비교·형량하여 판단합니다. 처분 기준이 부령의 형식으로 규정되어 있더라도 이는 행정청 내부의 사무처리 준칙에 불과하지만, 헌법이나 법률에 합치되지 않거나 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한 재량권 일탈·남용으로 판단하지 않습니다. 국민건강보험 및 의료급여 제도의 재정 건전성 확보와 운영 투명성은 중대한 공익으로서, 부당청구에 대한 실효성 있는 제재를 통해 이를 달성하고자 하는 공익상 요청은 기관의 영업상 자유 제한이라는 사익보다 더욱 중하게 평가될 수 있습니다.

참고 사항

요양병원 등에서 '필요인력 확보에 따른 별도 보상제'를 적용받으려면 해당 인력이 '상근'하는지 여부를 명확하고 엄격하게 관리해야 합니다. '상근'은 단순히 직책을 가지고 있거나 출근부에 이름을 올리는 것을 넘어, 사회통념상 시간제 또는 격일제 근무와 구별될 정도의 충분한 근무를 상시적으로 수행하는 것을 의미합니다. 직원이 질병이나 부상으로 인해 장기간 입원하거나 정상적인 업무 수행이 어려운 상황이 발생할 경우, 해당 기간 동안 해당 직원을 상근자로 인정하여 가산금을 청구하는 것은 부당청구로 이어질 수 있습니다. 행정조사 과정에서 기관의 대표자나 실무자가 작성하는 사실확인서나 진술은 중요한 증거 자료가 될 수 있으므로, 사실관계에 기반하여 신중하게 작성해야 합니다. 행정기관의 과징금 부과 처분은 부당청구액의 규모, 위반행위의 내용, 공익적 중요성 등을 종합적으로 고려하여 재량권 일탈·남용 여부를 판단하므로, 단순히 금액이 크다는 이유만으로 처분이 부당하다고 주장하기는 어렵습니다. 국민건강보험 및 의료급여 제도는 국민의 건강 증진과 취약계층의 의료 보장을 위한 공공의 재원으로 운영되므로, 그 재정의 건전성 확보를 위해 부당청구에 대한 제재는 엄격하게 적용될 수 있음을 유념해야 합니다.