보험
요양기관이 청구한 척추수술과 치료재료의 보험급여비용이 건강보험심사평가원에 의해 삭감되자, 요양기관은 이에 불복하여 소송을 제기했습니다. 대법원은 요양급여의 적정성은 관련 법령과 고시에 따라야 하며 그 증명 책임은 요양기관에 있다고 보아 심사평가원의 삭감 처분이 정당하다고 판단하여 요양기관의 상고를 기각했습니다.
한 요양기관이 환자에게 척추수술 및 관련 치료재료를 사용하여 치료한 후 그 비용을 건강보험공단에 청구하기 위해 건강보험심사평가원에 심사를 요청했습니다. 그러나 심사평가원은 요양기관이 청구한 비용 중 일부가 건강보험 관련 법령 및 보건복지부 고시에서 정한 요양급여 기준에 부합하지 않는다고 판단하여 해당 비용의 지급을 삭감하는 처분을 내렸습니다. 이에 요양기관은 심사평가원의 처분이 부당하다고 주장하며 법원에 소송을 제기했습니다.
건강보험 요양급여비용 삭감 처분의 정당성 판단 기준, 요양급여의 적정성 여부에 대한 증명 책임은 누구에게 있는지, 건강보험심사평가원의 심사기준 또는 심사지침의 법적 성격과 재판상 효력
대법원은 원고의 상고를 기각하고 상고비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 건강보험심사평가원이 요양기관의 보험급여비용을 삭감한 처분이 정당하다는 원심의 판단을 유지한 것입니다.
이번 판결로 건강보험 요양급여비용을 청구하는 요양기관은 법령과 고시 등에서 정한 요양급여의 기준에 합치한다는 사실을 스스로 증명할 책임이 있다는 점이 다시 한번 확인되었습니다. 건강보험심사평가원의 삭감 처분은 요양기관이 본래 가졌던 권리를 제한하는 것이 아니라 법규에 따른 적정한 급여비용의 범위를 확인하는 행위라는 법적 성격이 명확해졌습니다.
이 사건의 핵심은 '국민건강보험법' 및 관련 보건복지부령, 고시에서 정한 요양급여의 기준과 절차입니다. 구체적으로는 사건 당시 유효했던 2005. 1. 27. 법률 제7347호로 개정되기 전의 구 국민건강보험법 제39조 제2항, 제3항 등이 적용되었습니다. 해당 법 조항들은 요양급여의 대상과 범위 그리고 그 구체적인 기준과 방법 등을 보건복지부령으로 정하도록 위임하고 있습니다. 이에 따라 보건복지부령인 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'과 보건복지부장관의 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등이 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 주요 법규가 됩니다. 판결은 요양기관이 요양급여비용을 청구할 때 해당 요양급여가 이들 법령과 고시에서 정한 기준에 합치한다는 점을 요양기관 스스로가 증명해야 하는 책임이 있다고 강조했습니다. 즉 청구하는 측에서 자신의 주장을 뒷받침할 객관적인 증거를 제시해야 한다는 '증명책임의 원칙'이 적용된 것입니다. 또한 건강보험심사평가원의 심사기준이나 지침은 비록 내부 지침이지만 합리성이 없는 예외적인 경우가 아니라면 재판에서도 요양급여의 적정성을 판단하는 중요한 기준으로 활용될 수 있음을 밝혔습니다. 이는 행정규칙의 법적 효력과 실제 적용에 대한 중요한 법리입니다.
요양기관은 진료 행위 전에 보건복지부령 및 고시 등으로 정해진 요양급여의 구체적인 기준과 방법, 절차를 정확히 숙지하고 따라야 합니다. 요양급여비용을 청구할 때는 해당 진료 행위가 법령 및 고시 기준에 합치한다는 것을 증명할 수 있는 충분한 의무기록과 근거 자료를 미리 확보해야 합니다. 법령에서 비급여 대상으로 규정한 진료행위가 아닌 한 모든 진료행위는 원칙적으로 요양급여 대상이지만 비급여 대상을 명확히 확인하여 혼란을 방지해야 합니다. 건강보험심사평가원의 심사기준이나 심사지침은 비록 내부 지침이지만 특별한 사정이 없는 한 실제 심사 및 재판 과정에서 중요한 판단 기준으로 작용할 수 있음을 인지해야 합니다.
