유방 부분 절제술 보험금 과다 지급 반환 거부 판결

보험사가 피보험자의 유방 부분 절제 및 감시림프절 생검술 2건에 대해 각각 500만 원씩 총 1,000만 원의 수술비를 지급한 후, 이 사건 수술들이 보험약관상 '동일한 신체 부위에 대한 두 가지 이상의 수술'에 해당하여 500만 원만 지급했어야 했다며 초과 지급된 500만 원의 반환을 청구했으나 법원이 이를 기각한 사건입니다. 법원은 약관 조항의 불명확성과 부당이득 반환의 증명 책임을 들어 보험사의 청구를 받아들이지 않았습니다.

관련 당사자

• A 주식회사: 보험금의 반환을 청구한 보험사
• B: 유방 부분 절제술을 받고 보험금을 수령한 피보험자

분쟁 상황

피보험자 B는 2020년 12월 18일 좌측과 우측 유방에 각각 유방 부분 절제 및 감시림프절 생검술을 받았습니다. 보험사 A 주식회사는 이 두 건의 수술에 대해 각각 500만 원씩 총 1,000만 원을 보험금으로 지급했습니다. 그러나 보험사는 이후 보험 약관 중 '수술비(1~5종) 보장 특별약관'의 제2조(동일한 신체 부위에 대한 두 가지 이상의 수술은 한 가지 수술로 간주하여 수술비 지급)를 근거로, 이 두 수술이 동일한 신체 부위에 동시에 받은 두 가지 이상의 수술에 해당하므로 500만 원만 지급했어야 했다고 주장했습니다. 이에 보험사는 피보험자가 500만 원을 부당하게 더 받았으므로 이를 반환하라는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

피보험자가 받은 좌우 유방 부분 절제술이 보험 약관의 '동일한 신체 부위에 대한 두 가지 이상의 수술'에 해당하는지 여부와 보험사가 초과 지급했다고 주장하는 보험금이 법률상 원인 없이 지급된 부당이득에 해당하는지 여부입니다.

법원의 판단

원고 A 주식회사의 청구를 기각하며 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.

결론

법원은 좌측 및 우측 유방 부분 절제술이 보험 약관에서 명시한 '동일한 신체 부위'에 해당한다고 단정하기 어렵고, 약관 조항이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙에 따라, 보험사가 피보험자에게 지급된 보험금이 법률상 원인 없이 지급된 부당이득임을 증명하지 못했다고 판단하여 보험사의 청구를 기각했습니다. 또한, 보험사가 약관 조항에 대해 충분히 설명했음을 입증할 증거도 없다고 보았습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에는 다음과 같은 법령과 법리가 적용되었습니다.

1. 민법 제741조(부당이득의 내용)​: '법률상 원인 없이 타인의 재산 또는 노무로 인하여 이익을 얻고 이로 인하여 타인에게 손해를 가한 자는 그 이익을 반환하여야 한다.' 이 사건에서 보험사는 피보험자가 정당한 원인 없이 보험금을 더 받았다고 주장하며 이 조항에 근거하여 반환을 청구했습니다. 하지만 부당이득 반환을 주장하는 측은 급부 행위의 원인이 된 사실의 존재와 함께 그 사유가 무효, 취소, 해제 등으로 소멸하여 법률상 원인이 없게 되었음을 주장하고 증명해야 합니다.
2. 보험 약관 해석 원칙: 보험 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석되어야 합니다. 또한, 개개 계약 당사자의 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적인 고객이 이해할 수 있는 가능성을 기준으로 보험 단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적이고 획일적으로 해석해야 합니다. 특히, 약관 조항이 객관적으로 여러 가지로 해석될 수 있고 각각의 해석이 합리성이 있어 그 뜻이 명확하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙(작성자 불이익의 원칙)이 적용됩니다.

참고 사항

보험 가입 시 보험 약관을 꼼꼼히 확인하고, 특히 수술비 보장 관련 조항에서 '동일한 신체 부위' 등 용어의 정의나 해석이 모호할 수 있는 부분은 반드시 보험사에 문의하여 명확한 설명을 듣고 서면으로 기록해두는 것이 좋습니다. 유사한 상황에서 여러 부위에 대한 동시 수술을 계획하고 있다면 사전에 보험금 지급 기준을 확인하여 예상치 못한 분쟁을 피해야 합니다. 만약 보험금 지급 후 과다 지급 논란이 발생한다면, 보험 약관의 불명확성은 고객에게 유리하게 해석될 수 있다는 법원의 판단을 참고할 수 있습니다.