보험
광산 등 분진 작업에 종사했던 원고 A 씨가 진폐증 진단을 받고 근로복지공단에 진폐보험급여를 신청했으나, 공단은 원고의 진폐병형이 정상이라는 이유로 급여 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 해당 처분에 불복하여 소송을 제기했고, 법원의 추가적인 진료기록 감정 결과 원고가 진폐병형 제1형에 해당한다는 의학적 소견이 인정되어, 법원은 공단의 진폐보험급여 부지급 처분을 취소했습니다.
원고는 20년 이상 착암 및 버너 업무 등 분진이 발생하는 작업에 종사한 후 2023년 6월 19일 진폐증 진단을 받고 진폐요양급여를 신청했습니다. 그러나 근로복지공단은 진폐심사회의 심의 결과 원고의 진폐병형이 정상이고 심폐기능도 정상이라는 이유로 진폐보험급여 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 자신의 실제 상태와 다른 판단이라고 여겨 소송을 통해 처분의 취소를 구했습니다.
원고의 진폐병형이 근로복지공단의 초기 심의 결과처럼 정상(0/0, F0)에 해당하는지, 아니면 법원 감정 결과처럼 진폐병형 제1형(p/q, 1/1)에 해당하는지에 따라 진폐보험급여 지급 여부가 결정되는 것이 핵심 쟁점이었습니다.
피고 근로복지공단이 2023년 11월 14일 원고 A에게 내린 진폐보험급여 부지급 처분을 취소하라는 판결이 내려졌습니다. 소송 비용은 피고가 부담하도록 했습니다.
법원이 원고 A 씨의 주장을 받아들여, 근로복지공단의 진폐보험급여 부지급 처분은 위법하므로 취소되어야 한다고 판단했습니다. 결과적으로 원고는 진폐보험급여를 지급받을 수 있게 되었습니다.
산업재해보상보험법 시행령(산재보험법 시행령) 상의 진폐병형: 이 법령은 진폐증의 진단 기준과 병형(질병의 유형 및 심각도)을 규정하고 있으며, 진폐병형에 따라 진폐보험급여의 지급 여부 및 수준이 결정됩니다. 본 사례에서는 원고의 진폐병형이 피고의 초기 판단인 '정상(0/0)'이 아니라, 법원의 진료기록 감정 결과 'p/q, 1/1, 제1병형'에 해당한다는 의학적 소견이 결정적인 증거가 되었습니다. 진폐결절의 의학적 판단: 진폐증 진단 시에는 단순 흉부 방사선 영상에서 나타나는 폐결절의 분포, 크기, 개수, 섬유화 정도 등을 종합적으로 고려하여 병형을 판단하게 됩니다. 이 사례에서 법원은 원고의 양측 상부 및 중부 폐야 전반에 걸쳐 특히 양상엽 변연부에 3㎜ 이하의 작은 결절들이 다수 분포하고, 20년간의 분진 작업 경력과 결부될 때 진폐결절의 가능성이 높으며 폐상부 변연부에 주로 분포하는 진폐결절의 특징을 고려하여 제1병형으로 판단했습니다. 이는 의학적 소견을 법적 판단에 적용한 중요한 사례입니다. 처분 취소의 법리: 행정청(근로복지공단)의 처분이 사실관계를 오인하거나 법령을 잘못 적용하여 위법한 경우, 법원은 해당 처분을 취소할 수 있습니다. 이 사건에서는 피고가 원고의 진폐병형을 잘못 판단하여 급여를 부지급한 처분이 위법하다고 보아 취소 판결을 내렸습니다.
만약 진폐증 진단 결과나 보험급여 부지급 처분에 대해 의문이 있다면, 섣불리 포기하지 말고 추가적인 의학적 감정이나 재심사를 요청하는 것을 고려해야 합니다. 특히, 초기 진단 결과가 본인의 작업 경력이나 증상과 상이하다고 판단될 경우, 다른 의료기관의 소견이나 법원의 진료기록 감정 등을 통해 객관적인 의학적 판단을 다시 받아보는 것이 중요합니다. 진폐증은 장기간의 분진 노출로 발생하는 질병이므로, 과거의 작업 환경과 기간에 대한 증빙 자료를 잘 보관해 두는 것이 향후 진단 및 급여 신청 시 유리하게 작용할 수 있습니다. 진폐병형의 판단은 전문적인 의학적 지식을 요하므로, 초기 판단에 이의가 있다면 신뢰할 수 있는 다른 전문가의 의견을 구하는 것이 현명합니다.
