요양병원 환자 외부 진료비 삭감 불복 소송 사건

대전에서 C요양병원을 운영하는 의사 원고 A는 자신의 병원에 입원한 환자들이 다른 요양기관에서 진료를 받거나 약을 처방받은 후 발생한 요양급여 비용을 먼저 지급하고 건강보험심사평가원(이하 피고)에 심사를 청구했습니다. 피고는 원고가 청구한 요양급여 비용을 조정(삭감)하는 처분을 내렸습니다. 이에 원고는 피고의 처분이 절차적 하자(이유 제시 의무 위반, 심사지침 미공고)와 실체적 하자(외부 진료의 필요성 불인정, 환자 상태 미고려, 병원 내 전문의 상근 진료과목의 외부 의뢰 불인정)가 있다며 해당 처분의 취소를 구하는 소송을 제기했습니다. 법원은 원고의 주장을 모두 기각하고 피고의 처분이 적법하다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 대전 대덕구에서 C요양병원을 개설하여 운영하는 의사로, 요양급여비용 조정 처분을 취소해달라고 소송을 제기한 당사자입니다.
• 피고 건강보험심사평가원: 요양급여비용 심사 및 조정을 담당하는 기관으로, 원고 A가 청구한 요양급여 비용을 삭감하는 처분을 내린 당사자입니다.

분쟁 상황

대전에서 요양병원을 운영하는 의사인 원고 A는 자신의 병원에 입원한 환자들이 병원 밖 다른 의료기관에서 받은 진료나 처방에 대한 비용을 대신 지불한 뒤 건강보험심사평가원에 요양급여비용으로 청구했습니다. 그러나 피고인 건강보험심사평가원은 해당 비용이 요양병원 정액수가제의 기준에 부합하지 않거나, 외부 진료의 의학적 필요성이 충분히 입증되지 않았다는 등의 이유로 원고의 청구액을 삭감하는 처분을 했습니다. 이에 원고는 피고의 조정 처분이 행정 절차 및 실체적 요건을 위반했다며 법원에 소송을 제기하며 분쟁이 시작되었습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다. 첫째, 피고 건강보험심사평가원이 요양급여비용 조정 처분을 하면서 절차적 의무(이유 제시, 심사지침 공고 및 심의)를 준수했는지 여부입니다. 둘째, 원고 A가 주장하는 요양급여비용 조정 처분의 실체적 하자(외부 진료의 필요성, 환자 평가표 및 명세서 기재 사항의 한계, 요양병원 내 전문의 상근 진료과목의 외부 의뢰 필요성)가 인정되는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 원고 A의 청구를 모두 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 건강보험심사평가원의 요양급여비용 조정 처분이 적법하다는 취지입니다.

결론

법원은 피고의 처분에 절차적 하자가 없다고 판단했습니다. 피고가 처분서와 심사조정내역서에 근거 법령과 불인정 사유를 상세히 기재하여 원고가 처분 이유를 충분히 알 수 있었고 행정구제 절차 진행에 지장이 없었으므로 이유 제시 의무를 위반하지 않았다고 보았습니다. 또한, 요양급여비용 심사지급 업무 처리기준은 피고의 심사기준 운용 권한에 관한 것이지, 구체적인 심사 시 지켜야 할 절차규정은 아니라고 해석했습니다.

실체적 하자에 대해서도 원고의 주장을 모두 배척했습니다. 요양병원 정액수가제 도입 취지와 관련 법령을 고려할 때, 외부 요양기관에서 진료를 받거나 약제를 처방받은 경우에도 단순히 외래진료의 필요성이 인정되는 것을 넘어, 해당 요양병원에 인력, 시설 또는 장비가 갖춰져 있지 않거나 기타 부득이한 사유로 '외부 기관에서 직접 진료나 처방을 받아야만 하는 의학적 필요성'이 입증되어야만 별도 보상 대상이 된다고 보았습니다. 그러나 원고는 약물 용량 조절, 알레르기, 병원 내 치료 호전 미비 등 개별적인 의학적 필요성을 입증할 증거를 충분히 제출하지 못했습니다. 환자평가표나 요양급여명세서에 모든 상병이 기재되지 않을 수 있다는 주장도, 관련 환자들의 기록을 검토한 결과 외래진료의 필요성이나 개별 요양급여 기준에 부합하는 구체적인 상병, 증상이 확인되지 않아 받아들이지 않았습니다. 또한, 피고에게 요양급여비용 심사 과정에서 보완 요구 의무가 법령에 규정되어 있지 않으므로, 보완 요구를 하지 않았다는 이유만으로 처분이 위법하다고 볼 수 없다고 판단했습니다. 마지막으로 요양병원에 전문의가 상근하는 진료과목의 경우에도, 이 사건 병원에 전문의가 있었음에도 환자를 외부 기관으로 의뢰할 만한 필요성이나 부득이한 사유가 있었음을 원고가 입증하지 못했다고 보아 주장을 받아들이지 않았습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건과 관련된 주요 법령과 법리는 다음과 같습니다.

1. 행정절차법 제23조 (이유 제시 의무)​ 행정청이 처분을 할 때는 그 근거와 이유를 제시해야 합니다. 다만, 단순 반복적이거나 경미하여 당사자가 그 이유를 명백히 알 수 있는 경우에는 예외가 인정됩니다. 법원은 이 사건에서 건강보험심사평가원이 처분 통보 시 심사조정내역서를 통해 원고가 청구한 요양급여 비용 중 불인정된 내역과 그 사유를 비교적 상세히 기재하여 제공했으므로, 원고가 처분의 근거와 이유를 충분히 알 수 있었다고 판단했습니다. 따라서 이유 제시 의무를 위반하지 않았다고 보았습니다.

2. 국민건강보험법 제47조 제1항, 제2항 (요양급여비용의 심사 및 조정)​ 이 조항은 요양기관이 청구한 요양급여비용에 대해 건강보험심사평가원이 적정성을 심사하고 필요시 조정할 수 있음을 규정합니다. 법원은 요양급여비용 감액 조정이 요양기관이 이미 가진 급여비용 청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라, 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가진다고 해석했습니다.

3. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제4항 및 보건복지부 고시 (요양병원 정액수가제 및 별도 산정 기준)​ 요양병원 입원진료의 경우 입원일당 정액제(정액수가제)를 적용하는 것이 원칙입니다. 그러나 보건복지부 고시인 '건강보험 행위 급여⋅비급여 목록표 및 급여 상대가치점수' 내 '요양병원 환자군 급여목록⋅상대가치점수 및 산정지침' (이 사건 지침) 3. 가. (8)항에서는 예외적으로 '해당 요양기관에 인력⋅시설 또는 장비가 갖춰져 있지 않거나 기타 부득이한 사유로 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰한 경우'에 발생한 행위⋅약제 및 치료재료는 의학적으로 필요한 경우 별도 산정할 수 있다고 규정하고 있습니다.

법원은 이 '부득이한 사유'와 '의학적 필요성'이 단순히 외부 진료의 필요성을 넘어, 해당 진료나 처방이 외부 요양기관에서 직접 이루어져야만 하는 '절대적인 의학적 필요성'을 의미한다고 엄격하게 해석했습니다. 이는 요양병원 정액수가제가 인구 고령화로 인한 만성질환자의 장기요양 서비스 제공 및 건강보험 재정 건전성 유지를 위해 도입된 취지를 고려한 것입니다. 또한, 요양급여가 법령 및 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점에 대해서는 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임이 있다고 명시했습니다.

참고 사항

요양병원에서 환자를 외부 요양기관으로 의뢰하여 진료를 받게 하고 그 비용을 청구할 때에는 해당 진료가 외부 기관에서 이루어져야 할 '의학적 필요성'을 명확하게 입증할 수 있는 객관적인 기록을 남겨야 합니다. 환자평가표나 요양급여명세서에 모든 상병이나 증상이 기재되지 않더라도, 외부 진료의 필요성을 입증하기 위한 구체적인 증상, 검사 결과, 의사의 소견 등을 상세히 기록해두는 것이 중요합니다. 요양병원에 상근하는 전문의가 있더라도 환자의 개별적인 건강 상태나 특정 진료의 특수성으로 인해 외부 진료가 불가피했다면, 그 불가피한 사유와 의학적 필요성을 충분히 소명할 수 있는 자료를 준비해야 합니다. 건강보험심사평가원의 심사 기준은 국민건강보험법령 및 관련 고시에 근거하므로, 요양급여비용 청구 시에는 관련 법령과 고시를 면밀히 확인하여 기준에 부합하는지 여부를 검토해야 합니다. 요양급여비용 조정 처분에 대한 불복 절차를 진행할 경우, 처분 당시 제공된 심사조정내역서를 상세히 확인하고, 처분의 근거와 이유를 정확히 파악하여 구체적인 반박 자료를 준비해야 합니다. 요양급여비용의 적정성은 청구하는 요양기관이 증명할 책임이 있습니다.