갑상선암 림프절 전이 일반암 인정 보험금 지급 사건

원고 A가 피고 주식회사 B를 상대로 갑상선암이 림프절로 전이된 경우 일반암으로 보아 보험금을 지급해야 한다고 주장하며 제기한 소송입니다. 피고는 원발암 기준 규정을 주장하며 보험금 지급을 거절했으나 법원은 갑상선암의 림프절 전이도 일반암 확진에 해당한다고 판단했습니다. 다만 원고가 청구한 항암약물치료비 100만 원에 대해서는 증거 부족으로 기각되었고 피고가 제안한 260만 원의 보험금은 적절한 변제 제공으로 인정되지 않았습니다. 결국 피고는 원고에게 2,600만 원 및 이자를 지급하게 되었습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 갑상선암 림프절 전이 진단 후 보험금 지급을 요구한 보험 계약자
• 피고 주식회사 B: 원고에게 보험금 지급을 거부한 보험회사

분쟁 상황

원고 A는 갑상선암 진단을 받고 림프절로 전이되었으나 보험회사인 피고 주식회사 B는 암 보험 계약상 '원발암 기준'을 주장하며 림프절 전이된 암을 일반암으로 인정하지 않고 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 자신의 암이 일반암에 해당하므로 보험금 2,700만 원 및 이자를 지급해야 한다며 소송을 제기했습니다. 원고는 항암약물치료비 100만 원도 함께 청구했습니다.

핵심 쟁점

갑상선암이 림프절로 전이된 경우 이를 일반암으로 볼 수 있는지 여부, 보험회사가 원발암 기준 규정을 내세워 보험금 지급을 거절할 수 있는지 여부, 항암약물치료비에 대한 증명 책임 및 적절한 보험금 제공 여부입니다.

법원의 판단

법원은 피고 주식회사 B는 원고 A에게 2,600만 원 및 이에 대한 지연이자를 지급하라고 판결했습니다. 지연이자는 2020년 3월 4일부터 2020년 10월 23일까지 연 5%로 그 다음날부터 모두 갚는 날까지는 연 12%로 계산합니다. 원고의 항암약물치료비 100만 원 청구는 기각되었고 소송비용은 원고가 10%, 피고가 90%를 부담합니다. 이 판결의 제1항은 임시로 집행할 수 있습니다.

결론

갑상선암의 림프절 전이는 일반암으로 인정되어 보험금이 지급되었으나 항암약물치료비는 증거 부족으로 인정되지 않았습니다. 피고의 초기 보험금 제시 또한 적절한 변제 제공으로 인정되지 않았습니다.

연관 법령 및 법리

민법 제400조 (채권자지체): '채권자가 이행을 받을 수 없거나 받지 아니한 때에는 이행의 제공있는 때로부터 지체 중에 있는 채무자는 그 이행을 지체함으로 인한 모든 책임을 면한다.' 이 사건에서는 피고가 260만 원을 보험금으로 수령할 것을 통지했으나 법원은 이를 채무 내용에 따른 적절한 변제 제공으로 보지 않았습니다. 즉 피고의 제시가 원고가 받아야 할 정당한 보험금 액수와 현저히 달랐으므로 원고가 이를 거절했더라도 민법 제400조에서 말하는 '수령거절'에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 이는 보험회사가 정당한 보험금 지급 의무를 회피하기 위해 불충분한 금액을 제시하는 행위를 '적법한 변제 제공'으로 인정하지 않겠다는 취지입니다. 또한 보험 약관 해석에 있어서 약관규제법 등 관련 법리가 적용될 수 있습니다. 보험 약관의 내용은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에게 불리한 조항은 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석될 수 있습니다. 본 사건에서는 갑상선암의 림프절 전이가 일반암으로 인정되는지 여부에 대해 보험 약관의 '원발암 기준' 주장이 타당하지 않다고 보아 원고에게 유리하게 해석한 사례로 볼 수 있습니다.

참고 사항

보험 약관 해석에 분쟁이 있을 경우 약관의 일반적이고 객관적인 의미를 기준으로 판단합니다. 특히 고객에게 불리하게 해석될 수 있는 조항은 엄격하게 해석하거나 고객에게 유리하게 해석될 수 있습니다. 암 진단 시 암의 전이 여부나 원발암 기준 등 보험 약관의 상세 내용을 반드시 확인하고 필요하다면 정확한 해석을 구해야 합니다. 보험금 청구 시에는 진단서 치료 기록 약제비 영수증 등 치료 관련 증빙 자료를 철저히 준비해야 합니다. 특히 항암약물치료비와 같이 특정 치료에 대한 보험금을 청구할 때는 해당 치료를 받았음을 명확히 입증할 수 있는 자료가 중요합니다. 보험회사가 제시하는 보험금 액수가 청구 금액보다 현저히 낮거나 부당하다고 생각될 경우 섣불리 수령하지 말고 법률적 검토를 거쳐 대응하는 것이 좋습니다.