보험
원고는 피고 보험사와 C보험 계약을 체결했습니다. 2015년 3월 교통사고로 좌측 다리에 큰 부상을 입고 치료를 받던 중, 우측 다리에 압박스타킹을 착용했습니다. 이후 우측 발등에 괴사가 발생하여 같은 해 12월 결국 우측 슬부 이하를 절단하는 수술을 받았습니다. 원고는 좌측 다리 장해와 우측 다리 절단 장해를 합하여 보험 약관상의 제2급 장해에 해당한다며 피고에게 재해장해연금 지급을 청구했습니다. 하지만 피고는 좌측 다리 장해에 대한 보험금만 지급하며 우측 다리 절단은 원고의 기저질환에 의한 것으로 '재해'에 해당하지 않는다고 주장했습니다. 법원은 우측 다리 절단 장해가 원고의 과다 흡연 등 기저질환에 기인했을 가능성을 배제할 수 없으므로, 이를 보험 약관상의 우발적인 외래 사고로 인한 '재해'로 인정하기 어렵다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.
원고는 2015년 3월 교통사고로 좌측 대퇴골 경부골절 등 중상을 입었습니다. 이후 좌측 다리 치료를 받던 중, 2015년 5월 우측 다리에 압박스타킹을 착용하게 되었으나, 같은 해 6월경 우측 발등에 괴사가 발생했습니다. 이 괴사가 악화되어 2015년 12월 결국 우측 슬부 이하를 절단하는 수술을 받게 되었습니다. 원고는 이 사건 교통사고로 인한 좌측 고관절부 장해(제4급)와 더불어, 치료 과정에서 의료진의 압박스타킹 관련 주의의무 위반으로 발생한 우측 슬부 이하 절단 장해(제3급)를 합하여 보험 약관상 제2급 장해에 해당한다고 주장했습니다. 이에 피고 보험사에 10년간 매년 5,000,000원씩의 재해장해연금을 청구했습니다. 그러나 피고 보험사는 우측 다리 절단 장해는 원고의 기저질환(과다 흡연으로 인한 혈관폐색성 질환)에 기인한 것으로, 보험 약관에서 정하는 '재해'로 볼 수 없다며, 좌측 고관절부 장해에 해당하는 보험금만 지급했습니다. 이에 원고는 피고를 상대로 보험금 10,000,000원과 향후 10년간 매년 5,000,000원의 재해장해연금 지급을 요구하는 소송을 제기했습니다.
원고의 우측 슬부 이하 절단 장해가 보험 약관에서 정한 '재해'에 해당하는지 여부가 주요 쟁점이었습니다. 특히 교통사고 치료 과정에서 발생한 이 장해가 의료진의 주의의무 위반(압박스타킹 착용 및 관리)으로 인한 것인지, 아니면 원고의 기존 질병이나 체질적 요인(과다 흡연으로 인한 혈관폐색성 질환)에 기인한 것인지가 핵심이었습니다.
법원은 원고의 우측 슬부 이하 절단 장해가 보험 약관에서 정한 '우발적인 외래의 사고'로 발생한 재해라는 점을 인정하기에 증거가 부족하다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다. 이에 따라 소송비용은 원고가 부담하게 되었습니다.
법원은 교통사고 후 치료 과정에서 발생한 추가적인 신체 장해가 보험 약관상의 '재해'에 해당하는지 여부를 심리하면서, 환자의 기저질환이 해당 장해의 주요 원인일 가능성을 배제할 수 없다는 이유로 보험사의 손을 들어주었습니다. 결과적으로 보험금 지급 책임을 인정하지 않았습니다.
이 사건은 상해보험 계약에서 '재해'의 정의와 그 인과관계 입증 책임에 관한 법리를 다루고 있습니다. 상해보험에서 보장하는 '상해'란 '외부로부터의 우연하고 돌발적인 사고로 인한 신체 손상'을 의미하며, 그 원인이 피보험자의 신체 외부로부터 작용해야 합니다. 질병과 같은 신체 내부적 원인에 기인한 손상은 일반적으로 제외됩니다. 이러한 사고의 외래성과 상해 또는 사망이라는 결과 사이의 인과관계에 대한 입증 책임은 보험금을 청구하는 사람에게 있습니다.
또한 이 사건 보험 약관에는 '질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함'이라는 내용이 포함되어 있습니다. 이는 질병이나 체질적 요인이 직접적이고 중요한 사망 또는 장해의 원인인 경우, 설령 경미한 외부 요인이 영향을 미쳤다 하더라도 이를 보험 약관상의 '재해'로 인정하지 않는다는 취지입니다.
이 사건에서 법원은 원고의 우측 슬부 이하 절단 장해가 원고의 과다 흡연 이력으로 인한 동맥경화성 만성 동맥폐색질환 등 기저질환 때문에 발생했을 가능성이 높다고 보았습니다. 따라서 압박스타킹 착용과 같은 외부 요인이 있었다고 해도, 절단 장해의 직접적인 원인이 질병이나 체질적 요인에 더 크다고 판단하여, 이를 보험 약관상 '우발적인 외래의 사고'로 발생한 재해로 인정하기 어렵다고 보았습니다.
보험 계약 시에는 '재해'의 정의와 범위, 그리고 '질병 또는 체질적 요인'으로 인한 사고 발생 시 보험금 지급이 어떻게 제한될 수 있는지 명시된 약관 내용을 반드시 상세히 확인해야 합니다. 교통사고와 같은 외부 요인으로 인한 사고 후 치료 과정에서 추가적인 신체 손상이 발생하여 '재해'로 인정받고자 할 때는, 해당 손상이 사고 또는 치료와 명확한 인과관계가 있음을 증명하는 것이 매우 중요합니다. 특히 기저질환이 있는 경우, 기존 질환과 새로운 사고 또는 치료 과정의 연관성에 대한 의학적 소견과 증거를 충분히 확보하여 제출해야 합니다. 만약 의료 과실을 주장할 경우에는, 해당 의료 행위와 신체 손상 사이의 명확한 인과관계, 의료진의 주의의무 위반 여부에 대한 구체적이고 객관적인 증거를 준비하는 것이 필수적입니다. 보험금을 청구할 때 보험사에서 제기하는 보험금 미지급 사유(예: 기저질환과의 연관성)에 대한 반박 자료(의료 기록, 감정서 등)를 철저히 준비해야 합니다.
