대장 제자리암 진단 유사암 보험금 지급 판결

원고 A가 피고 보험회사 B와 보험 계약을 체결한 후 결장의 제자리암종 진단을 받았습니다. A는 진단이 약관상 유사암에 해당한다고 주장하며 보험금 500만원을 청구했으나, B는 일반암 보장 개시일 이내 진단이라며 지급을 거절했습니다. 법원은 감정촉탁 결과를 토대로 A의 진단이 유사암종에 해당한다고 판단하여 B에게 500만원을 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피고 B 주식회사와 보험 계약을 체결하고 결장의 제자리암종 진단을 받은 피보험자
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 보험 계약을 체결한 보험회사

분쟁 상황

원고 A는 피고 B 주식회사와 보험 계약을 체결한 후 2019년 4월 12일 D병원에서 결장의 제자리암종(D01) 진단을 받았습니다. 원고는 이 진단이 보험 약관의 '유사암' 분류에 해당하므로 유사암 진단비 500만원을 지급해야 한다고 주장했습니다. 반면 피고는 원고의 진단이 대장점막내암으로 '일반암' 진단에 해당하며, 일반암 보장 개시일인 보험 가입 후 90일 이내에 진단받았기 때문에 암진단비를 지급할 수 없다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다.

핵심 쟁점

원고 A가 진단받은 '결장의 제자리암종(D01)'이 보험 계약 약관상의 '유사암'에 해당하는지, 아니면 피고 B 주장의 '일반암'에 해당하는지 여부가 핵심 쟁점입니다. 이에 따라 유사암 진단비 500만원을 지급할 의무가 있는지 판단해야 했습니다.

법원의 판단

법원은 피고 B 주식회사가 원고 A에게 5,000,000원과 이에 대하여 2023년 3월 21일부터 2024년 10월 17일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라고 판결했습니다. 소송비용은 피고가 부담하고, 제1항은 가집행할 수 있습니다.

결론

법원은 원고 A가 진단받은 결장의 제자리암종(D01)이 보험 약관상 유사암에 해당한다고 판단하여, 피고 B 주식회사가 원고 A에게 유사암 진단비 500만원을 지급할 의무가 있다고 최종적으로 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

• 보험 계약의 해석 원칙: 보험 계약 약관은 피보험자에게 예측하기 어려운 불이익을 주거나 법률상 당연히 기대되는 권리를 제한하는 특별한 사정이 없는 한, 그 문언의 객관적인 의미에 따라 공정하고 합리적으로 해석해야 합니다. 본 사건에서 법원은 서울대학교병원 감정촉탁 결과를 통해 원고의 진단이 약관상 '제자리암종(D01)'에 해당한다고 판단함으로써 약관의 객관적 의미에 따른 해석 원칙을 적용했습니다. • 소액사건심판법 제11조의2 제3항: 이 조항은 소액사건의 경우 판결서에 이유를 기재하지 않을 수 있도록 하여 신속한 재판을 도모하는 규정입니다. 본 판결문 하단에 이 조항이 언급된 것으로 보아 이 사건은 소액사건으로 처리되었음을 알 수 있습니다.

참고 사항

• 보험 가입 후 암 진단을 받았다면, 자신의 진단명이 보험 약관상 어떤 분류(예를 들어 유사암, 일반암 등)에 해당하는지 정확히 확인해야 합니다. • 보험회사가 주장하는 진단명과 자신의 진단명이 다를 경우, 의료 기록 감정 등 객관적인 증거를 통해 사실 관계를 입증하는 것이 중요합니다. • 보험금 청구 시에는 보장 개시일 등 보험 계약의 중요 내용을 미리 확인하여 불필요한 분쟁을 예방하는 것이 좋습니다. • 유사암, 제자리암 등 특정 진단명에 대한 보험 약관의 세부 분류 기준은 보험 상품마다 다를 수 있으므로, 자신이 가입한 보험의 약관을 면밀히 검토해야 합니다.