보험
원고 A씨가 C보험사에 암 진단비 및 수술비, 보험료 납입 면제를 청구했으나, C보험사가 갑상선암을 기준으로 일부 보험금만 지급하며 분쟁이 발생했습니다. 원고는 보험사가 중요한 약관 내용을 설명하지 않았으므로 해당 약관 조항의 효력을 주장할 수 없다고 주장했으나 최종적으로 원고가 청구를 포기하고 소송 비용은 각자 부담하는 것으로 조정 결정되었습니다.
원고 A는 2018년 4월 30일 C보험사와 두 가지 암보험 상품인 <보험상품명1> 및 <보험상품명2>를 체결했습니다. <보험상품명1>은 암(4대유사암 제외) 진단비 49,000,000원, 암(4대유사암제외)수술비 8,000,000원, 암수술비Ⅱ 2,000,000원 등을 보장하며 암 진단 시 차회 이후 보험료 납입을 면제하는 조항이 있었습니다(단, 기타피부암 및 갑상선암 제외). <보험상품명2>는 암(4대유사암 제외) 진단비 1,000,000원을 보장하며 마찬가지로 암 진단 시 보험료 납입을 면제하는 조항이 있었습니다(단, 기타피부암 및 갑상선암 제외). 2022년 4월 15일 원고 A는 Q대학교병원에서 갑상선 좌엽절제술 및 좌측 경부림프절 절제술을 받고 조직검사를 시행했습니다. 2022년 4월 27일 의사 P은 갑상선의 악성신생물(C73) 및 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C770)로 진단서를 발행했습니다. 원고는 2022년 5월 3일 C보험사에 <보험상품명1>에 따른 암진단비, 암수술비II, 암(4대유사암제외)수술비, 보험료 납입 면제를, <보험상품명2>에 따른 암진단비 및 보험료 납입 면제를 청구했습니다. 그러나 피고 C보험사는 원고의 종양이 갑상선에서 최초 발생하여 림프절로 전이되었다고 판단하고 약관의 '원발암 기준 조항'(C77~C80의 경우 일차성 악성신생물이 확인되면 원발부위를 기준으로 분류)을 근거로 갑상선암에 해당하는 보험금만을 지급했습니다. 원고는 이 사건 '원발암 기준 조항'이 보험금 감액 사유에 해당하므로 피고가 계약 체결 당시 이를 설명해야 할 중요한 내용에 해당하며 피고가 설명의무를 이행하지 않았으므로 해당 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다고 주장하며 총 59,500,000원과 지연손해금, 그리고 보험료 납입 면제를 청구했습니다.
보험사가 보험금 감액 사유에 해당하는 '원발암 기준 조항'에 대해 보험계약자에게 설명의무를 이행했는지 여부 및 설명의무 위반 시 해당 조항의 효력. 원고는 설명의무를 이행하지 않았으므로 해당 조항이 계약 내용으로 주장될 수 없다고 주장했습니다.
원고는 이 사건 청구를 포기하며 소송 비용은 각자 부담하기로 결정되었습니다. 이는 재판부의 조정 결정으로 당사자들의 이익 및 여러 사정을 참작하여 내려진 것입니다.
원고 A씨는 C보험사에 대한 보험금 지급 청구를 최종적으로 철회했습니다. 이는 보험사가 주장한 '원발암 기준 조항'의 유효성 여부에 대한 본안 판단이 아닌 당사자 간의 조정으로 사건이 종결되었음을 의미합니다.
상법 제638조의3 제1항 (보험약관의 교부·설명의무) 보험사는 보험계약을 체결할 때 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 약관의 중요한 내용을 명확하게 설명해야 합니다. 이 사건에서 원고는 '원발암 기준 조항'이 보험금 감액에 영향을 미치는 중요한 내용이므로 피고 보험사가 이를 충분히 설명했어야 한다고 주장했습니다.
약관의 규제에 관한 법률 제3조 제3항 및 제4항 (약관의 설명 의무) 사업자는 약관에 정해진 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명해야 하며 이를 위반하여 계약을 체결한 경우 해당 약관을 계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 원고는 피고가 '원발암 기준 조항'에 대한 설명의무를 이행하지 않았으므로 피고가 이 조항을 근거로 보험금 지급을 제한할 수 없다고 주장했습니다. 피고가 설명의무를 이행했음을 입증할 책임은 피고에게 있습니다.
보험업법 제95조의2 제1항 및 시행령 제42조의2 제1항 제6호 (보험계약의 중요사항 설명 의무) 보험계약 체결 시 보험사는 보험금 지급 제한 사유 등 대통령령으로 정하는 중요사항을 일반 보험계약자가 이해할 수 있도록 설명해야 합니다. 시행령은 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등을 중요사항으로 규정합니다. '원발암 기준 조항'은 보험금 감액과 관련된 내용이므로 이러한 법령에 따라 설명의무의 대상이 됩니다.
보험업법 제95조의2 제2항 (설명의무 이행 확인 방법) 보험사 또는 보험 모집에 종사하는 자는 설명한 내용을 일반 보험계약자가 이해했음을 서명, 기명날인, 녹취 등 대통령령으로 정하는 방법으로 확인받아야 합니다. 원고는 피고가 상품설명서에 '원발암 기준 조항'을 기재하지 않았으므로 설명의무를 객관적으로 입증할 수 없다고 주장했습니다.
보험 계약을 체결하기 전에 상품설명서와 약관을 꼼꼼히 읽고 이해하기 어려운 내용은 반드시 보험사에 문의하여 설명을 요구해야 합니다. 특히, 보험금 지급 제한 사유, 감액 사유, 면책 사항 등은 나중에 분쟁의 소지가 될 수 있으므로 충분히 숙지해야 합니다. 보험사는 중요한 약관 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명할 의무가 있으며 설명의무를 이행했음을 서명, 녹취 등의 방법으로 확인받도록 되어있으므로 계약자는 이러한 절차가 제대로 이루어졌는지 확인할 필요가 있습니다. 암 진단 시 '원발암'과 '전이암'의 구분이 보험금 지급에 중요한 영향을 미칠 수 있으므로 관련 약관 내용을 미리 확인하는 것이 좋습니다. 의료 진단서 내용과 보험 약관의 질병 분류 기준을 비교하여 본인의 진단이 어떤 보장에 해당하는지 파악해야 합니다. 보험금 청구 시에는 진단서, 조직검사 결과지, 수술 기록지 등 관련 의료 기록을 철저히 준비해야 합니다.
