기타 금전문제 · 행정
건강보험심사평가원이 의료법인 A 병원에 대해 일부 환자들이 65세 미만이어서 '노인성 질환자' 또는 '노인성 치매환자'에 해당하지 않는다는 이유로 요양급여비용 삭감 처분을 내렸습니다. 이에 의료법인 A 병원은 이 삭감 처분을 취소해달라고 소송을 제기했고, 1심 법원은 의료법인 A 병원의 손을 들어주었습니다. 건강보험심사평가원이 이에 불복하여 항소했으나, 항소심 법원 역시 1심 판결이 정당하다고 판단하여 건강보험심사평가원의 항소를 기각했습니다.
의료법인 A 병원이 여러 환자들에 대해 요양급여비용을 청구했는데, 건강보험심사평가원이 그중 B, C를 포함한 일부 수진자들이 65세 미만이라는 이유로 의료법 시행규칙 제36조 제1항, 제3항에 따른 '노인성 질환자' 또는 '노인성 치매환자'에 해당하지 않는다고 보아 요양급여비용을 삭감했습니다. 이에 의료법인 A 병원은 삭감 처분이 부당하다며 처분 취소 소송을 제기했습니다. 특히, 조현병을 앓던 환자에게 치매 증상이 동반되었음에도 치매 환자로 인정하지 않은 점도 논란이 되었습니다.
이 사건의 핵심 쟁점은 의료법 시행규칙에서 규정하는 '노인성 질환자'와 '노인성 치매환자'의 연령 기준이 무엇인가였습니다. 건강보험심사평가원은 이를 65세 이상으로 보아 그 미만의 환자들에 대한 요양급여를 삭감했지만, 법원은 '노인성'이라는 용어가 질환의 특성을 지칭하는 것이지 환자의 연령대를 제한하는 것으로 볼 수 없다고 판단했습니다.
항소심 법원은 건강보험심사평가원의 항소를 기각하고, 1심 법원의 판결이 정당하다고 보았습니다. 이는 건강보험심사평가원이 의료법인 A 병원에 내린 요양급여비용 삭감 처분이 위법하다고 판단한 것이며, 65세 미만이라 할지라도 노인성 질병을 가진 경우 요양병원 입원 대상인 노인성 질환자로 인정된다는 취지입니다.
법원은 '노인성 질환자'와 '노인성 치매환자'에 대한 의료법 시행규칙의 해석에 있어 단순히 연령만을 기준으로 삼을 수 없다고 명확히 했습니다. 특정 질병 자체가 노인성 질환의 특성을 가진다면, 65세 미만인 환자도 요양병원 입원 대상이 될 수 있으며, 이에 따른 요양급여 삭감은 부당하다는 결론입니다. 이 판결은 질병의 본질적 특성을 중심으로 환자 상태를 판단해야 한다는 원칙을 재확인했습니다.
이 사건에서는 주로 다음과 같은 법령과 법리가 적용되었습니다.
만약 65세 미만의 가족이나 지인이 치매나 뇌혈관 질환, 파킨슨병 등 노인성 질환으로 요양병원 입원이 필요하다고 판단될 경우, 단순히 나이가 어리다는 이유만으로 급여 혜택을 받지 못할 것이라고 지레짐작하여 포기하지 않아야 합니다. 의료기관에서 환자의 진단명에 '노인성' 질병 코드가 정확히 기재되었는지, 그리고 해당 질환이 노인장기요양보험법 시행령 별표1과 같은 노인성 질병의 종류에 해당하는지 확인하는 것이 중요합니다. 건강보험심사평가원으로부터 요양급여 삭감 처분을 받았다면, 해당 처분의 근거와 이유를 면밀히 검토하고, 이 판례와 같이 질병의 의학적 특성을 중심으로 반박할 수 있는 증거(의사 소견서 등)를 준비하는 것이 필요합니다. 특히, 정신질환으로 인해 치매 증상이 동반된 경우에도 '노인성 치매환자'에 해당될 수 있으므로, 해당 환자의 종합적인 상태를 고려한 의학적 판단이 중요합니다.
