요양기관의 주야간보호 24시간 초과 운영에 따른 급여 환수 처분 취소 판결

장기요양기관을 운영하는 원고가 수급자 D과 E에게 주야간보호 서비스 제공 기준을 위반하여 24시간 이상 보호 서비스를 제공하고 이에 대한 급여비용을 청구한 것이 문제가 되어 국민건강보험공단으로부터 총 12,315,070원의 장기요양급여비용 환수처분을 받게 된 사건입니다. 법원은 원고의 서비스 제공 방식이 관련 법규정을 위반했다고 판단했으나, 환수 금액의 일부에 대해 계산 오류나 위법성이 있다고 보아 총 환수 금액 중 3,378,730원을 초과하는 부분은 취소하고 나머지 청구는 기각했습니다. 이는 주야간보호 기관이 수급자를 24시간 이상 보호할 수 없다는 원칙을 재확인한 판결입니다.

관련 당사자

• 원고 A: 장기요양기관(주야간보호센터 및 공동생활가정)을 운영하는 자로, 국민건강보험공단의 환수처분에 불복하여 소송을 제기했습니다.
• 피고 국민건강보험공단: 장기요양급여를 지급하고 관리하는 기관으로, 원고 A의 부당한 급여 청구에 대해 환수처분을 내렸습니다.

분쟁 상황

원고 A는 주야간보호센터와 인접한 공동생활가정을 함께 운영하고 있었습니다. 수급자 D의 보호자는 직장 내 장기연수프로그램 참여로, 수급자 E의 배우자는 해외 출국으로 인해 해당 수급자들을 보호하기 어려운 상황에 처했습니다. 이에 원고는 D과 E을 주야간보호 서비스 제공 이후에도 공동생활가정에서 야간에 숙박시키며 보호했습니다. 문제는 당시 D과 E이 24시간 보호가 가능한 시설급여 수급자격을 갖추지 못한 상태였음에도 불구하고 원고가 24시간 이상 보호 서비스를 제공하고 관련 급여비용을 국민건강보험공단에 청구하여 지급받았다는 점입니다. 국민건강보험공단은 현지조사를 통해 이러한 사실을 확인하고 원고의 급여 청구가 부당하다고 판단, 지급된 요양급여비용 12,315,070원의 환수처분을 내렸습니다. 원고는 이러한 환수처분이 부당하다고 주장하며 취소 소송을 제기하게 되었습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다. 첫째, 원고가 주야간보호 수급자 D과 E을 야간에 공동생활가정에서 24시간 이상 보호한 것이 주·야간보호 급여 제공 기준을 위반한 것인지 여부입니다. 둘째, 수급자 D의 공동생활가정 입소 시기를 언제로 볼 것인지에 대한 다툼이 있었습니다. 셋째, 기타 필요인력배치 가산금 등과 관련하여 환수처분된 금액의 적법성 여부였습니다.

법원의 판단

법원은 피고 국민건강보험공단이 원고에 대해 내린 12,315,070원의 장기요양급여비용 환수처분 중 3,378,730원을 초과하는 부분을 취소했습니다. 즉, 3,378,730원에 해당하는 환수처분은 정당하다고 보았으나, 그 이상의 금액에 대해서는 위법성이 있거나 계산이 잘못되었다고 판단하여 취소한 것입니다. 원고의 나머지 청구는 기각되었습니다.

결론

결론적으로 법원은 주야간보호기관이 수급자를 24시간 이상 보호하는 것은 특별한 사정(천재지변 등)이 없는 한 장기요양급여 제공 기준을 위반하는 행위라고 명확히 판시했습니다. 수급자 D과 E의 야간 보호에 따른 급여 환수 사유는 정당하다고 보았으며, D의 입소 시기도 공단의 주장과 같이 2015년 8월 1일로 인정했습니다. 다만, 피고가 환수한 전체 금액 중 일부는 위법하거나 명확히 특정할 수 없는 부분이 있어, 최종적으로 3,378,730원을 초과하는 환수 금액은 취소되었습니다. 이는 장기요양기관의 운영 기준 준수 의무와 급여 청구의 적정성에 대한 중요한 판단 기준을 제시합니다.

연관 법령 및 법리

이 사건과 관련된 주요 법령과 법리는 다음과 같습니다.

1. 구 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호 (라)목 (2015. 12. 29. 개정 전)​: 이 조항은 '주·야간보호'를 '수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여'로 정의하고 있습니다. 이는 주야간보호가 24시간이 아닌 '일정한 시간 동안' 제공되는 서비스임을 명확히 합니다.
2. 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 (보건복지부 고시 제2014-97호)​:
   • 제2장 제1절 제5의 다.항: '주·야간보호기관은 시설급여기관의 급여형태와 유사하게 수급자를 24시간 이상 보호하여서는 아니 된다. 다만, 천재지변 등 부득이한 경우는 수급자를 연속하여 다음 날까지 계속 보호할 수 있다.' 이 규정은 주야간보호기관의 24시간 이상 보호를 원칙적으로 금지하며, 예외를 '천재지변 등 부득이한 경우'로 엄격히 제한하고 있습니다.
   • 제4장 제2절 제5의 라.항: '주·야간보호기관에서 수급자를 24시간 이상 보호한 경우 급여비용을 산정하지 아니한다. 다만, 천재지변 등 부득이한 경우는 그러하지 아니하다.' 이 조항은 24시간 이상 보호 시 급여비용 산정을 불허하며, 이는 곧 해당 서비스에 대한 비용 청구가 불법임을 의미합니다.

관련 법리의 취지:

• 위와 같은 규정들은 주야간보호 시설에서 병약한 노인들이 숙박할 경우 발생할 수 있는 위험을 고려하고, 주야간보호 시설이 수급자 유치를 목적으로 숙박을 제공하는 등의 탈법적인 운영을 방지하기 위함입니다.
• 대법원은 주야간보호 시설 운영자가 그 시설의 인근에서 운영하는 시설급여기관에 주야간보호 수급자를 숙박하게 하는 등의 방법으로 24시간 이상 보호했다면, 특별한 사정이 없는 한 이는 주야간보호 제공기준을 위반한 것으로 보아야 한다고 판시하고 있습니다.
• 재가급여는 수급자가 가족과 함께 생활하며 가정에서 스스로 일상생활을 유지하도록 돕는 것이 본래 취지이므로, 가족에게 보호를 인계하지 않고 숙박 가능한 장소를 제공하는 것은 이러한 재가급여의 취지에 반하는 행위로 해석됩니다.

참고 사항

유사한 문제 상황에 처했을 때 다음과 같은 점들을 참고할 수 있습니다.

1. 주·야간보호 서비스의 한계 이해: 주·야간보호기관은 수급자를 24시간 이상 보호할 수 없습니다. 이는 수급자의 안전 확보와 기관 운영의 투명성 유지를 위한 중요한 원칙입니다. '천재지변 등 부득이한 경우'는 매우 엄격하게 해석되므로, 보호자의 개인 사정(출장, 직장 연수 등)은 이에 해당하지 않을 가능성이 큽니다.
2. 시설급여와 주·야간보호의 구분: 수급자가 24시간 보호가 필요하다면 시설급여 자격을 갖추고 정식 시설급여기관을 이용해야 합니다. 자격이 없는 수급자를 주·야간보호기관에서 24시간 보호하는 것은 규정 위반입니다.
3. 명확한 계약과 기록 유지: 서비스 제공과 관련하여 계약서, 외출·외박 대장, 급여비용 송금 내역 등 모든 기록을 정확하고 투명하게 관리해야 합니다. 불분명한 기록은 추후 분쟁 발생 시 불리하게 작용할 수 있습니다.
4. 재가급여의 본래 취지 존중: 재가급여는 수급자가 가정에서 가족과 함께 생활하며 일상생활을 유지할 수 있도록 돕는 것을 목적으로 합니다. 급여 형태를 벗어나 숙박 기능을 제공하는 것은 이러한 취지에 반합니다.
5. 부당 청구 시 환수 및 가산금 위험: 부당하게 급여를 청구하여 지급받은 사실이 확인되면, 공단으로부터 해당 비용을 환수당할 수 있으며, 관련 법규에 따라 가산금 부과 등의 추가 불이익을 받을 수도 있습니다. 기관 운영자는 법규 준수에 철저해야 합니다.