행정
의료법인이 요양급여를 부당하게 청구했다는 이유로 보건복지부장관으로부터 과징금 3억 3천여만 원을 부과받았으나 법원은 특정 인력의 '상근' 여부 판단에 오류가 있었다고 보아 과징금 부과 처분 전체를 취소한 사건입니다.
의료법인 소고의료재단이 운영하는 자인병원은 2008년 7월부터 2009년 3월까지의 진료분에 대해 보건복지부로부터 현지조사를 받았습니다. 조사 결과, 병원이 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제를 잘못 산정하여 청구하고 영양사 및 조리사 상근 인원 미달 기간에도 식대가산을 청구하며 통증자가조절법(PCA)료 본인부담금을 과다 징수하는 등 총 67,818,750원의 요양급여비용을 부당하게 청구했다고 보건복지부는 판단했습니다. 이에 보건복지부는 2010년 8월 24일 의료법인 소고의료재단에 대해 73일의 업무정지 처분을 갈음하여 부당하게 지급받은 요양급여비용의 5배에 해당하는 339,093,750원의 과징금을 부과했습니다. 의료법인 소고의료재단은 이 과징금 부과 처분이 신뢰보호의 원칙 위반, 사실오인, 비례의 원칙 위반 등으로 위법하다며 과징금 부과처분 취소 소송을 제기했습니다.
보건복지부의 과징금 부과 처분이 신뢰보호의 원칙에 위배되는지 여부, 병원이 영양사 및 조리사 가산을 청구한 것이 '상근' 인력 기준을 위반한 부당청구에 해당하는지 여부, 과징금 부과 처분이 재량권을 일탈·남용하여 비례의 원칙에 위배되는지 여부
제1심 판결을 취소하고 피고(보건복지부장관)가 원고(의료법인 소고의료재단)에게 부과한 339,093,750원의 과징금 부과처분을 취소한다. 소송 총비용은 피고가 부담한다.
법원은 보건복지부장관이 병원의 식대가산 부당청구 부분을 판단함에 있어 영양사 및 조리사의 '상근' 개념을 오인했다고 판단했습니다. 병원에서 파트타임으로 고용한 영양사 및 조리사들이 실제로는 주 5일 일정한 시간 동안 고정적으로 근무했고 사회보험에도 가입되어 있었으므로 '상근'으로 보아야 한다고 보았습니다. 이에 따라 식대가산 부당청구는 인정되지 않으며 처분 전체의 기초가 되는 사실관계가 변경되었으므로 과징금 부과 처분 전부를 취소해야 한다고 판결했습니다.
국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 제85조의2 제1항, 시행령 제61조 제1항 및 [별표 5]: 이 법령들은 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관에 대한 업무정지 처분 또는 이에 갈음하는 과징금 부과처분의 근거 규정입니다. 이 사건에서 피고는 원고가 부당하게 지급받은 요양급여비용의 5배에 해당하는 과징금을 부과했습니다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (보건복지부령) 제8조 제2항: 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등 요양급여의 기준을 보건복지부령으로 정하며 요양급여의 범위를 행위, 약제 및 치료재료로 구분하여 보건복지부 장관이 고시하도록 위임하고 있습니다. 이는 요양급여 청구의 세부 기준이 고시를 통해 정해진다는 것을 의미합니다. 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 (보건복지부 고시) 및 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (보건복지부 고시): 이 고시들은 영양사·조리사 가산의 산정기준으로 '당해 요양기관에 소속된 상근 영양사 및 조리사 수가 각각 2인 이상인 경우'를 명시하며 '상근'의 개념에 대해 시간제, 격일제 근무자 등을 제외한다고 규정하고 있습니다. 본 판결에서는 고시가 '상근'의 개념을 직접 정의하지 않고 비상근 형태를 배제하는 간접적 규정을 두고 있음을 지적하며 '상근'은 사용자와 상시적 근로관계를 유지하며 매일 일정 시간 근무하는 근로를 의미한다고 해석했습니다. 신뢰보호의 원칙: 행정기관이 국민에게 어떤 행정처분에 대한 신뢰를 주었을 때 국민이 그 신뢰에 따라 행동했고 그로 인해 이익이 침해될 경우 행정처분을 취소할 수 있다는 원칙입니다. 본 사건에서는 피고가 과징금 부과액수를 변경했으나 원고의 이익 침해가 인정되지 않아 이 원칙 위배 주장은 받아들여지지 않았습니다. 비례의 원칙: 행정기관의 처분이 달성하려는 공익과 그로 인해 침해되는 사익 사이에 균형이 이루어져야 한다는 원칙입니다. 과징금 부과액수가 확정적인 최고한도라는 해석과 함께 처분의 기초가 되는 사실관계(식대가산 부당청구)에 오류가 있었으므로 법원은 비례의 원칙 위반 여부까지 나아가 판단할 필요 없이 처분 전체를 취소했습니다. 이는 과징금 처분의 재량권 일탈·남용 여부를 판단할 때 중요한 기준이 됩니다.
의료기관은 요양급여를 청구할 때 각 항목의 산정기준을 철저히 확인해야 합니다. 특히 간호인력 차등제나 식대가산 등 인력 기준이 적용되는 항목은 관련 고시 내용을 정확히 이해하고 준수해야 합니다. '상근'과 같은 용어의 해석은 법령의 목적과 입법취지 그리고 실제 근무 형태와 고용 조건을 종합적으로 고려해야 합니다. 단순히 근무 시간이 짧다는 이유만으로 비상근으로 단정될 수 없으며 상시적 근로 관계와 사회보험 가입 여부 등이 중요한 판단 기준이 될 수 있습니다. 행정청의 처분에 대한 불복 시에는 처분의 근거가 되는 사실관계의 오인 여부, 신뢰보호의 원칙 위반 여부, 비례의 원칙 등 재량권 일탈·남용 여부를 면밀히 검토해야 합니다. 특히 행정청이 과징금을 부과한 근거 중 일부라도 사실오인이 있다면 전체 처분의 위법성을 다툴 수 있습니다.
