암 진단비 및 치료비 지급을 둘러싼 보험사와 피보험자 간의 갈등 사건

원고는 보험 계약 체결 전 위암 의심 소견을 받았으나 이를 보험회사에 고지하지 않았습니다. 이후 원고가 위암과 폐암 진단을 받자, 보험회사는 고지의무 위반을 이유로 위암 관련 보험금 지급을 거절하고 계약을 해지했습니다. 이후 발생한 폐암 진단에 대해서는 '최초 1회 진단'이라는 약관 조항을 근거로 암진단비 지급을 거절했으나, 법원은 원고의 손을 들어주어 보험회사가 총 34,000,000원의 보험금을 지급하도록 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 무배당 C보험에 가입하고 위암 및 폐암 진단을 받아 보험금을 청구한 피보험자
• 피고 주식회사 B: 원고와 무배당 C보험 계약을 체결한 보험회사

분쟁 상황

원고는 2017년 12월 22일 피고와 '무배당 C보험' 계약을 체결했습니다. 계약 체결 약 3개월 전인 2017년 9월 7일 위암 의심 소견을 받았으나, 이 사실을 보험 계약 체결 시 고지하지 않았습니다. 2019년 4월 25일 원고는 위암 진단을 받고 보험사에 암진단비를 청구했으나, 피고는 고지의무 위반을 이유로 2019년 6월 18일 보험금 지급을 거절하고 보험 계약 해지를 통지했습니다. 이후 2019년 5월 29일 원고는 원발성 폐암 진단을 받았고, 2019년 6월 24일 피고에게 폐암 관련 암진단비 및 10대 고액치료비 암진단비를 청구했습니다. 피고는 10대 고액치료비 암진단비 10,000,000원은 지급했으나, 폐암 진단은 '최초 1회 진단'이 아니라는 이유로 일반 암진단비 지급을 거절했습니다. 원고는 폐암 진단에 따라 2019년 7월부터 항암 치료를 받았으며, 이에 대한 치료비도 청구했으나 피고는 계약 해지 이후의 치료이므로 지급 의무가 없다고 주장하여 소송이 시작되었습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 다음과 같습니다.

1. 보험 약관상 '최초 1회 진단'이라는 문구가 고지의무 위반으로 보장되지 않는 암을 제외한 암 중에서 최초로 진단받은 경우를 의미하는지 여부입니다.
2. 보험 계약 해지 효력 발생 이전에 암 진단이 확정되었으나 치료는 계약 해지 이후에 이루어진 경우, 항암 치료비가 지급되어야 하는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 피고 보험회사가 원고에게 폐암 진단에 따른 암진단비 30,000,000원, 항암방사선치료비 및 항암약물치료비 각 2,000,000원 합계 34,000,000원과 이에 대한 2019년 11월 7일부터 다 갚는 날까지 연 12%의 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.

결론

법원은 '최초 1회 진단'이라는 문구를 최초로 진단받은 암에 한해서만 지급한다는 의미가 아니라 보험기간 중 암 진단을 받은 경우 처음 한 번만 지급한다는 의미로 해석하는 것이 타당하다고 보았습니다. 이는 고지의무 위반과 인과관계가 없는 폐암 진단이 보험 기간 중에 발생했으므로 이에 대한 암진단비를 지급해야 한다는 판단입니다. 또한 항암 치료비의 경우, 원고의 폐암 진단이 보험 계약 해지 효력 발생 이전에 이루어졌으므로, 비록 그에 따른 항암 방사선 치료 및 항암 약물 치료가 계약 해지 이후에 이루어졌더라도 보험회사는 관련 치료비를 지급할 의무가 있다고 판단했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에서는 주로 다음과 같은 법령과 법리가 적용되었습니다.

1. 보험계약자의 고지의무: 상법 제651조에 따르면 보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 체결할 때 중요한 사항을 보험회사에 알려야 할 의무(고지의무)가 있습니다. 이를 위반하면 보험회사는 계약을 해지할 수 있습니다. 다만 고지의무 위반 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 없는 경우에는 보험회사가 보험금 지급 책임을 면할 수 없습니다.
2. 보험 약관 해석의 원칙: 보험 약관은 일반적으로 보험회사가 미리 작성한 계약서이므로, 그 내용이 불분명할 경우 작성자(보험회사)에게 불리하게, 그리고 보험계약자(피보험자)에게 유리하게 해석해야 한다는 '작성자 불이익의 원칙'이 적용됩니다. 또한 약관의 뜻이 명확하지 않을 때에는 고객이 이해한 대로 해석해야 합니다.
3. 보험금 지급 사유 발생 시점: 보험금 지급 의무는 보험사고가 발생했을 때 발생합니다. 이 사건에서 폐암 진단은 보험 계약이 해지되기 전에 이루어졌으므로, 비록 그에 따른 치료가 해지 이후에 이루어졌더라도 보험 사고 발생 시점을 기준으로 보험금 지급 의무가 인정될 수 있습니다.

참고 사항

유사한 상황에 처했을 때 다음 사항들을 참고할 수 있습니다.

1. 고지의무의 철저한 이행: 보험 가입 시에는 과거 병력, 건강검진 결과 등 자신의 건강 상태에 대한 모든 중요한 사실을 보험회사에 정확하고 성실하게 알려야 합니다. 작은 증상이나 의심 소견이라도 고지하지 않으면 추후 보험금 지급에 문제가 생길 수 있습니다.
2. 보험 약관의 상세한 확인: 보험 계약 전 약관의 내용을 꼼꼼히 읽고 이해해야 합니다. 특히 '최초 1회 진단', '보장 개시일', '면책 기간', '보험금 지급 조건' 등 중요한 문구와 용어의 정확한 의미를 확인하고, 궁금한 점은 반드시 보험사에 문의하여 명확히 해두어야 합니다.
3. 보험 계약 해지와 보험금 청구 시점: 보험 계약이 해지되었더라도 해지 효력 발생 이전에 보험사고(진단확정 등)가 이미 발생했다면, 해당 사고에 대한 보험금 청구권은 여전히 유효할 수 있습니다. 진단 시점과 치료 시점, 그리고 계약 해지 시점의 선후 관계를 정확히 파악하는 것이 중요합니다.
4. 약관 해석의 불명확성: 약관의 내용이 명확하지 않거나 여러 가지로 해석될 수 있는 경우, 보통 고객에게 유리하게 해석하는 것이 일반적인 원칙입니다. 따라서 약관 내용으로 인해 보험금 지급에 어려움이 있다면 법률 전문가의 도움을 받아 약관 해석에 대한 주장을 펼칠 수 있습니다.
5. 증빙 자료의 철저한 보관: 병원 진단서, 치료 기록, 진료비 영수증, 약관, 보험 증권, 보험회사와의 소통 기록(문자, 이메일 등) 등 모든 관련 자료를 잘 보관하여 보험금 청구 시 증거로 활용할 수 있도록 해야 합니다.