요양원과 주간보호센터 사회복지사 겸직 급여비용 환수 판결

사회복지법인 A가 요양원과 주간보호센터에서 사회복지사를 겸직시켜 인력 추가 배치 가산을 청구했으나, 국민건강보험공단이 이를 부당이득으로 판단하여 29,069,420원의 급여비용 환수 결정을 내렸습니다. 법원은 이러한 사회복지사 겸직이 관련 규정상 허용되지 않거나, 설령 허용되더라도 월 기준 근무시간을 충족하지 못했기에 인력 추가 배치 가산 요건을 충족하지 못했다고 보았습니다. 따라서 급여비용 청구가 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'에 해당한다고 판단하여 국민건강보험공단의 환수 결정이 적법하다고 보아 원고의 항소를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 (사회복지법인 A): 요양원과 주간보호센터를 운영하며 사회복지사를 겸직시켜 인력 추가 배치 가산을 청구한 법인입니다.
• 피고 (국민건강보험공단): 장기요양급여비용을 관리하며, 원고의 사회복지사 겸직이 부당하다고 판단하여 급여비용 환수 결정을 내린 기관입니다.

분쟁 상황

사회복지법인 A는 요양원과 주간보호센터를 함께 운영하면서, 사회복지사 2명(E, F)이 두 시설에서 겸직 근무를 하였다고 주장하며 인력 추가 배치 가산에 따른 장기요양급여비용을 국민건강보험공단에 청구했습니다. 국민건강보험공단은 해당 사회복지사들의 겸직이 규정상 허용되지 않거나 월 기준 근무시간을 충족하지 못했다고 판단하여, 인력 추가 배치 가산 요건에 해당하지 않는다고 보았습니다. 이에 따라 이미 지급된 장기요양급여비용 29,069,420원을 원고에게 환수하기로 결정했고, 원고 법인은 이 환수 결정 처분의 취소를 구하는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

장기요양기관인 요양원과 주간보호센터 간 사회복지사의 겸직 허용 여부, 겸직 직원이 인력 추가 배치 가산 적용을 위한 근무 인원수에 포함될 수 있는지 여부, 그리고 관계 법령을 위반하여 급여비용을 청구한 행위가 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'에 해당하는지 여부입니다.

법원의 판단

항소심 법원은 제1심 판결의 결론이 정당하다고 판단하여 원고의 항소를 기각하고, 피고인 국민건강보험공단의 29,069,420원 환수 결정 처분이 적법하다고 판결했습니다.

결론

법원은 사회복지법인 A가 요양원과 주간보호센터에서 사회복지사를 겸직시킨 행위가 관련 규정상 허용되지 않으며, 설령 허용된다 하더라도 월 기준 근무시간을 충족하지 못했기 때문에 인력 추가 배치 가산 적용을 위한 근무인원수에 포함될 수 없다고 보았습니다. 따라서 원고가 인력 추가 배치 가산 적용에 관한 시설 급여비용을 청구한 행위는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설 급여비용을 청구한 행위'에 해당하므로, 피고의 환수 결정 처분은 적법하다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

1. 구 노인복지법 시행규칙 (2019. 12. 12. 보건복지부령 제689호로 개정되기 전의 것) [별표 9] 6. 나. 2)​: 주·야간보호를 제공하는 시설과 시설급여기관(요양원) 사이에 사회복지사의 겸직을 명시적으로 허용하는 규정이 없으므로, 겸직이 허용되는 경우는 예외적인 경우에 한정된다고 보아 겸직이 허용되지 않는 경우에는 금지된다고 해석됩니다.2. 이 사건 고시 제54조 제5항 (노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 관련)​: 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항에 따른 겸직인 직원은 그 직종의 가산 적용을 위한 근무인원수에 포함하지 아니한다고 규정하고 있습니다. 이는 시설 간 겸직이 금지되는 직원이 겸직하는 경우에도 동일하게 적용되어, 가산 적용을 위한 근무인원수에 포함될 수 없음을 의미합니다.3. 구 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호 및 제43조 제1항 제3호: '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우' 업무정지 또는 부당이득 환수 대상이 된다고 규정합니다. 여기서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'은 정상적인 절차로는 급여비용을 받을 수 없는 경우임에도 불구하고 이를 청구하는 적극적 또는 소극적 행위를 포함하며, 객관적으로 보아 급여비용을 지급받을 자격이나 요건이 되지 아니함에도 객관적 사실과 달리하여 청구하는 행위도 포함됩니다. 이 사건의 경우, 사회복지사의 겸직이 불가능하거나 월 기준 근무시간을 충족하지 못했음에도 인력 추가 배치 가산을 청구한 것이 이에 해당한다고 보았습니다.

참고 사항

1. 겸직 규정 준수: 장기요양기관에서 주·야간보호시설과 시설급여기관 등 다른 유형의 시설을 병설하여 운영하는 경우, 각 직종별로 겸직이 허용되는지 관련 법규(구 노인복지법 시행규칙, 장기요양급여비용 산정 지침 고시 등)를 반드시 확인해야 합니다. 명시적으로 허용되지 않는 겸직은 급여의 질 저하를 막기 위해 금지되는 것으로 해석될 수 있습니다.2. 근무 시간 및 인력 배치 기준 충족: 인력 추가 배치 가산 등 추가적인 급여비용을 청구할 때는 해당 직원이 월 기준 근무시간을 충족했는지, 그리고 규정된 인력 배치 기준을 준수했는지를 철저히 관리하고 증빙해야 합니다. 겸직이 허용되는 경우에도 각 시설에서의 근무 시간을 명확히 구분하여 기록하고, 실제 근무가 월 기준 근무시간을 충족했음을 입증할 수 있어야 합니다.3. 부당이득 환수 주의: 관계 법령을 위반하여 급여비용을 청구하는 행위는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 행위'에 해당하여 부당이득으로 간주될 수 있으며, 이에 따라 지급받은 급여비용을 환수당할 수 있습니다. 급여비용 청구 시에는 객관적으로 급여비용을 지급받을 자격이나 요건이 되는지를 신중하게 검토하고 확인해야 합니다.