사무장 병원 요양급여비 환수 처분 감액 기준의 문제점 판결

국민건강보험공단이 의료법인 A에 대해 비의료인이 개설·운영한 이른바 '사무장 병원'이라는 이유로 요양급여비용 13억 516만 원을 환수하는 처분을 내렸습니다. 의료법인 A는 공단의 환수 처분이 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 주장하며 소송을 제기했습니다. 법원은 국민건강보험공단의 재량준칙이 본인부담금에 대한 재량권 미행사, 감액비율 제한의 자의성, 감액 요소 순위 및 비율의 불합리, 개설명의자 이익 고려 누락 등의 문제가 있어 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다고 판단하고, 공단의 환수 처분을 취소했습니다.

관련 당사자

• 의료법인 A: 실제 비의료인이 개설, 운영한 이른바 '사무장 병원'으로 지목되어 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용 환수 처분을 받은 의료기관
• 국민건강보험공단: 요양급여비용을 지급하고, 부당 청구 시 환수 처분을 내리는 공공기관

분쟁 상황

의료법인 A가 비의료인이 개설, 운영하는 이른바 '사무장 병원'으로 지목되어 국민건강보험공단으로부터 총 1,685,500,210원의 요양급여비용 환수 처분을 받았습니다. 이후 공단은 관련 대법원 판결의 취지에 따라 마련한 '이 사건 재량준칙'에 따라 환수금액 중 공단부담금 부분 1,267,768,700원의 30%에 해당하는 380,330,610원을 감액하여 총 환수금액을 1,305,169,600원으로 변경 처분했습니다. 의료법인 A는 이 변경된 환수 처분(이 사건 처분) 역시 위법하다고 주장하며 처분 취소 소송을 제기했습니다. 핵심 쟁점은 공단이 적용한 재량준칙의 적법성과 그에 따른 처분이 재량권을 적법하게 행사한 것인지 여부였습니다.

핵심 쟁점

국민건강보험공단의 '사무장 병원' 요양급여비용 환수 결정에 적용된 재량준칙이 재량권을 일탈·남용하여 위법한지 여부가 쟁점이 되었습니다. 특히 본인부담금 부분에 대한 재량권 미행사, 감액비율 최대 제한의 자의성, 감액 요소의 순위 및 비율 설정의 불합리성, 개설명의자 이익 정도 미고려 등이 문제로 지적되었습니다.

법원의 판단

제1심 판결을 취소하고, 국민건강보험공단이 2019. 9. 10. 의료법인 A에 대하여 한 요양급여비용 1,305,169,600원의 환수 처분을 취소한다. 소송 총비용은 국민건강보험공단이 부담한다.

결론

항소심 법원은 국민건강보험공단이 제정한 사무장 병원 요양급여비용 환수 관련 재량준칙에 중대한 결함이 있음을 인정하여, 그에 따른 환수 처분은 재량권 일탈·남용에 해당한다고 보아 취소했습니다. 이는 사무장 병원 환수 처분 시 개설명의자의 책임 정도와 실제 요양급여의 적정성 등을 종합적으로 고려해야 한다는 사법부의 입장을 재확인한 판결입니다.

연관 법령 및 법리

국민건강보험법 제57조 제1항은 공단이 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대해 그 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있다고 규정하여 재량행위임을 명시하고 있습니다. 다만 법원은 이러한 징수 처분이 요양기관에 큰 피해를 줄 수 있으므로 재량권을 행사할 때 비례의 원칙을 준수해야 한다고 해석합니다. 국민건강보험법 제57조 제2항은 비의료인 개설자에 대한 부당이득 징수의 근거를 마련하며, 의료법 제33조 제2항은 비의료인의 의료기관 개설 행위를 금지하고 있습니다. 이러한 법률들은 비의료인 개설자와 의료인 개설명의자의 책임 정도를 달리 규정하고 있습니다. 대법원은 부당이득 징수 처분을 재량행위로 보고, 요양급여 내용과 액수, 개설·운영 과정에서의 불법성 정도, 이익 귀속 여부, 조사 협조 여부 등 여러 사정을 고려하지 않고 전액을 징수하는 것은 재량권 일탈·남용에 해당할 수 있다고 판단합니다. 또한, 본인부담금 상당 금액 징수처분 역시 재량행위이므로, 이 부분에 대한 재량권 미행사는 위법의 요소가 됩니다.

참고 사항

사무장 병원으로 지목되어 요양급여비용 환수 처분을 받은 경우, 공단이 적용한 재량준칙의 내용과 처분 과정이 적법한지 꼼꼼히 검토해야 합니다. 환수금액 산정 시 본인부담금 부분도 재량행위의 대상이 될 수 있으므로, 해당 부분에 대한 공단의 판단이 적절했는지 확인이 필요합니다. 실제 의료인이 행한 정상적인 진료에 대한 요양급여비용은 건강보험 재정에 큰 악영향을 미치지 않는다는 점을 들어 과도한 환수 비율의 부당함을 주장할 수 있습니다. 재량준칙의 감액 요소를 적용할 때, 실제 요양급여의 내용(과잉진료 여부, 적정성 등)과 개설명의자가 얻은 실질적 이익의 정도가 다른 요소보다 우선적으로 충분히 고려되었는지 확인해야 합니다.