치과 임플란트 시술비 부당 청구로 인한 의료급여 환수 처분 사건

치과 의료기관 A는 의료급여대상 시술이 아닌 임플란트 시술을 실시하고 의료급여비용을 청구하였다는 이유로 울산광역시 중구청장으로부터 1,116만 6,740원의 의료급여 부당이득금 징수 처분을 받았습니다. 이 의료기관은 이미 동일한 사유로 요양기관 업무정지 106일 및 의료급여기관 업무정지 171일 처분을 받은 바 있습니다. 의료기관 A는 해당 청구가 단순 착오이며, 일부 시술(진단, 치료계획, 임플란트 식립)은 비록 보철 재료가 비급여라도 급여 대상으로 분리하여 인정해야 한다고 주장하며 징수 처분 취소를 요구하였으나 법원은 이를 받아들이지 않고 원고의 항소를 기각하였습니다.

관련 당사자

• 원고 및 항소인 A: 의료급여 부당이득금 징수 처분을 받은 치과 의료기관
• 피고 및 피항소인 울산광역시 중구청장: 의료급여 부당이득금 징수 처분을 내린 행정기관

분쟁 상황

치과 의료기관 A는 65세 이상 환자에 대한 임플란트 시술 시, 건강보험 급여 대상인 '비귀금속도재관(PFM Crown)'이 아닌 다른 보철 재료를 사용했음에도 불구하고, 일부 진료 과정을 급여로 청구하여 의료급여비용 1,116만 6,740원을 부당하게 지급받았습니다. 이에 울산광역시 중구청장이 해당 금액을 환수하는 처분을 내리자, 의료기관 A는 착오 청구였음을 주장하며 환수 처분 취소를 구하는 행정소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

1. 치과 임플란트 시술 시 비귀금속도재관(PFM Crown) 이외의 보철수복 재료를 사용한 경우, 시술 전체가 비급여 대상에 해당하는지 아니면 진단, 치료계획, 임플란트 식립 등 일부 과정은 급여 대상으로 분리 인정될 수 있는지 여부
2. 의료급여 부당이득금 징수 처분이 원고의 단순 착오에 의한 것이며, 처분 액수가 지나치게 가혹하여 재량권 일탈·남용에 해당하는지 여부

법원의 판단

원고의 항소를 기각하며, 1심 판결을 유지하여 울산광역시 중구청장이 원고에게 한 1,116만 6,740원의 의료급여 부당이득금 징수 처분은 정당하다고 판결하였습니다. 항소 비용은 원고가 부담합니다.

결론

법원은 국민건강보험법 및 관련 고시에 따라 보철수복 재료를 비귀금속도재관 이외의 재료로 시술한 치과 임플란트의 경우 시술 전체가 비급여 대상으로 분류되며, 주된 진료행위가 비급여 대상이면 그에 부수되는 진단 및 임플란트 식립 등도 분리하여 급여 대상으로 볼 수 없다고 판단했습니다. 또한 의료급여비용 징수제도의 공공적 성격과 부정 지급된 비용을 환수하는 처분의 본질을 고려할 때, 원고의 주장은 재량권의 일탈·남용에 해당하지 않는다고 보아 기각되었습니다.

연관 법령 및 법리

1. 국민건강보험법 제41조 제4항: 보건복지부장관이 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등은 비급여대상으로 정할 수 있도록 규정하여, 요양급여 범위 설정의 근거를 제공합니다.
2. 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표 2]: 치과의 보철(재료 및 기공료 포함) 및 치과임플란트를 목적으로 한 부가수술을 원칙적으로 비급여 대상으로 정합니다. 다만, 보건복지부장관이 고시하는 65세 이상 틀니 및 치과임플란트는 예외입니다. 이 규정은 치과 시술의 급여·비급여 구분의 기본 틀을 제시합니다.
3. 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (보건복지부 고시)​: 치과임플란트 인정기준에서 비급여 대상 시술을 구체적으로 열거하며, '보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown) 이외로 시술하는 경우'에는 '시술 전체를 비급여'로 한다고 명시하고 있습니다. 이는 특정 재료 사용 시 시술 전체가 비급여임을 명확히 합니다.
4. 대법원 판례 (2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등)​: 주된 진료행위가 비급여 대상에 해당하는 경우, 그에 부수하여 전후에 이루어지는 진찰, 검사, 처치 등 부수적인 진료행위 역시 비급여대상에 해당하므로, 요양기관이 이에 대해 요양급여비용을 청구할 수 없다는 법리를 확립하고 있습니다. 이 원칙은 의료급여비용에도 동일하게 적용됩니다.

참고 사항

1. 치과 임플란트 시술 시 건강보험 급여 기준을 정확히 확인하고 준수해야 합니다. 특히 보철수복 재료의 선택은 급여 여부를 결정하는 중요한 요소이므로, 비귀금속도재관(PFM Crown) 외의 재료를 사용할 경우 시술 전체가 비급여 대상이 될 수 있음을 유의해야 합니다.
2. 주된 진료 행위가 비급여 대상이라면, 그에 부수되는 진단, 치료계획, 임플란트 식립 등 전후 과정 역시 비급여 대상으로 간주됩니다. 비급여 시술의 일부 과정을 급여로 분리하여 청구하는 것은 인정되지 않으므로 주의해야 합니다.
3. 의료기관은 요양급여기준 및 관련 고시의 내용을 숙지하고 정확하게 적용하여야 합니다. 착오로 인한 부당 청구라도 의료급여 재정의 건전성을 해칠 수 있으므로, 정확한 이해와 철저한 관리 감독이 필수적입니다.
4. 행정처분에 대한 재량권 일탈·남용 주장은, 부당이득 환수 처분과 같이 공공의 이익 보호 목적이 강한 경우에는 받아들여지기 어렵습니다. 특히 이미 지급될 수 없는 비용을 환수하는 처분은 법원이 재량권의 범위를 넘어선 것으로 판단하기 어렵습니다.