보험 가입 전 병력 고지의무 위반 여부 분쟁 사건

원고 A는 D보험 주식회사와 암 보험 계약을 맺은 후 간암 진단을 받아 보험금을 청구했습니다. 피고 보험회사는 원고가 보험 가입 전 3개월 이내에 병원 진료 소견을 고지하지 않아 고지의무를 위반했다고 주장하며 보험금 지급을 거절하고 계약 해지를 통보했습니다. 그러나 법원은 원고가 고지의무를 위반했다고 보기 어렵고, 설령 위반했더라도 피고에게 과실이 있다고 판단했습니다. 또한, 보험 계약 해지권 행사 제척기간 2년이 경과했으므로 피고의 계약 해지는 효력이 없다고 보아, 원고에게 1,500만원의 보험금을 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: D보험 주식회사와 암 보험 계약을 체결하고 암 진단 후 보험금을 청구한 보험 가입자입니다.
• 피고 D보험 주식회사: 원고 A와 보험 계약을 맺었으며, 원고의 고지의무 위반을 주장하며 보험금 지급을 거절하고 계약 해지를 통보한 보험회사입니다.

분쟁 상황

원고는 간암 시술 이력이 있었으며 3개월마다 추적검사를 받고 있는 상태에서 피고 보험회사와 암 보험 계약을 체결했습니다. 이후 암 진단을 받자 보험금을 청구했는데, 피고 보험회사는 원고가 보험 가입 전 3개월 이내에 받은 진료 소견을 고지하지 않아 고지의무를 위반했다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 원고는 보험 상담 시 병력을 모두 알렸다고 주장하며 보험금 지급을 요구하여 분쟁이 발생했습니다.

핵심 쟁점

보험 계약자가 보험 가입 전 병력에 대한 고지의무를 위반했는지 여부, 그리고 보험회사의 계약 해지 통보가 법적 효력을 가지는지 여부가 이 사건의 주요 쟁점입니다.

법원의 판단

피고 D보험 주식회사는 원고 A에게 15,000,000원과 이에 대한 2023년 7월 6일부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급해야 합니다. 소송비용은 피고가 모두 부담합니다.

결론

법원은 원고가 보험 가입 전 '입원 필요 소견'이나 '추가검사 필요 소견'을 받은 사실이 없다고 판단했습니다. 특히 이 사건 보험은 유병력자를 위한 간편심사 상품이었고, 원고가 보험 상담 과정에서 자신의 간암 수술 이력과 3개월마다 추적검사를 받고 있음을 명확히 알렸음에도 상담원이 이를 문제 삼지 않았으며, 오히려 보험 가입을 권유한 점을 중요하게 고려했습니다. 또한 보험회사 측에서 추가 진료기록 확인 등의 조치를 충분히 취하지 않은 과실이 있다고 보았습니다. 더불어, 보험 약관상 고지의무 위반으로 인한 계약 해지권의 제척기간(보험료 납부일로부터 2년)이 원고의 보험금 청구 시점인 2022년 6월 8일 이전에 이미 경과했으므로, 피고의 계약 해지는 효력이 없다고 판단하여 원고의 손을 들어주었습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건과 관련하여 중요한 법률은 다음과 같습니다.

상법 제651조 (고지의무 위반으로 인한 계약해지): 이 조항은 보험 계약자나 피보험자가 보험 계약 당시에 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않았거나 허위로 알렸을 경우, 보험회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이내, 또는 계약 체결일로부터 3년 이내에 계약을 해지할 수 있도록 규정합니다. 하지만 보험회사가 계약 당시 그 사실을 이미 알고 있었거나 중대한 과실로 인해 알지 못했다면 계약을 해지할 수 없습니다. 본 사례에서는 원고가 상담원에게 간암 수술과 추적검사 사실을 알렸음에도 상담원이 이를 문제 삼지 않은 점, 그리고 피고 보험회사가 추가 확인 절차를 거치지 않은 점이 '보험회사가 중대한 과실로 인해 알지 못한 때'에 해당한다고 판단되어 보험회사의 해지권 행사가 제한되었습니다.

보험 약관상 해지 제척기간 조항: 이 사건 보험계약의 약관 제17조 제2항 제2호는 고지의무 위반이 있었더라도 '제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때'에는 보험 계약을 해지할 수 없다고 규정하고 있습니다. 이는 보험 계약자의 보호를 위해 보험회사의 해지권 행사에 시기적 제한을 두는 조항입니다. 본 사례에서는 제1회 보험료 납부일로부터 2년이 경과한 시점에 원고의 암 진단 및 보험금 청구가 이루어졌으므로, 약관상 제척기간이 지나 보험회사의 계약 해지 주장이 받아들여지지 않았습니다. 이는 고지의무 위반 여부와 별개로 보험 계약의 안정성을 보장하는 중요한 원칙입니다.

참고 사항

병력이 있는 분들이 보험에 가입할 때는 고지의무 사항을 가능한 한 상세하고 정확하게 알려야 합니다. 의문이 있는 부분이 있다면 보험사 또는 상담원에게 명확하게 확인받고, 중요한 내용은 녹취나 서면 등으로 증거를 남겨두는 것이 좋습니다. '유병력자'를 위한 간편심사 보험이라도 고지의무가 완전히 면제되는 것은 아니므로, 질문 내용을 정확히 이해하고 성실하게 답변하는 것이 중요합니다. 보험 약관에는 보험회사의 계약 해지권 행사 기간(제척기간)이 명시되어 있는 경우가 많으므로, 이 기간이 경과했는지 여부도 보험금 청구 시 중요한 요소가 될 수 있습니다. '추적검사'가 고지의무 질문에서 말하는 '추가검사 필요 소견'에 해당하는지는 구체적인 질문의 맥락과 보험 가입자의 인지 능력에 따라 다르게 해석될 수 있으므로, 해당 질문에 대한 답변 시 각별한 주의가 필요합니다.