기타 금전문제
보험회사인 A는 실손의료비 보험 계약을 맺은 16명의 피보험자들에게 유방 양성종양 관련 맘모톰 시술에 대한 보험금을 지급했습니다. A사는 이 맘모톰 시술이 국민건강보험법상 '임의 비급여'에 해당하여 피고 의사 B가 피보험자들로부터 진료비를 받은 행위가 무효라고 주장하며 피보험자들이 B에게 진료비 상당의 부당이득 반환을 청구할 권리가 있다고 보았습니다. 이에 A사는 자신이 피보험자들에게 지급한 보험금에 해당하는 부당이득반환채권을 피보전채권으로 삼아 피보험자들을 대위하여 피고 B에게 총 10,012,351원과 이에 대한 지연손해금을 청구하는 소송을 제기했습니다. 그러나 법원은 원고 A사의 이 소송이 '채권자대위권' 행사의 요건 중 하나인 '보전의 필요성'을 충족하지 못한다며 부적법 각하했습니다. 즉 A사가 피보험자들에게 보험금을 다시 돌려받을 권리와 피보험자들이 의사 B에게 진료비를 돌려받을 권리는 서로 독립된 채권이며 A사가 피보험자들에게 직접 보험금 반환을 청구하는 것이 어렵다고 볼 만한 사정이 없다는 이유로 A사의 청구를 기각한 사건입니다.
A 보험사는 16명의 피보험자와 실손의료비 보험 계약을 체결했습니다. 이 피보험자들은 피고 B 의사가 운영하는 산부인과에서 맘모톰 시술을 받았고 진료비를 B 의사에게 지불했습니다. 이후 피보험자들은 A 보험사에 보험금 청구를 했고 A 보험사는 총 10,012,351원을 보험금으로 지급했습니다. 그러나 A 보험사는 이 맘모톰 시술이 국민건강보험법상 요양급여나 법정 비급여가 아닌 '임의 비급여'에 해당하며 따라서 피고 B 의사가 피보험자들로부터 진료비를 받은 행위가 법적으로 무효라고 주장했습니다. 이에 A 보험사는 피보험자들이 B 의사에게 돌려받을 진료비 상당의 부당이득반환청구권을 대신 행사할 수 있다고 보아 피고 B 의사를 상대로 지급한 보험금 상당의 부당이득반환 청구 소송을 제기했습니다.
보험회사가 실손보험금을 지급한 후 해당 시술이 '임의 비급여'라는 이유로 피보험자들을 대신하여 의사에게 진료비 반환을 청구할 수 있는지 즉 '채권자대위권' 행사의 요건 중 '보전의 필요성'이 인정되는지가 주요 쟁점이었습니다.
법원은 원고 A 주식회사의 항소를 기각하고 제1심 판결과 같이 이 사건 소가 부적법하다며 각하했습니다. 따라서 원고는 피고에게 청구한 10,012,351원 및 지연손해금을 받을 수 없게 되었고 항소 비용은 원고가 부담하게 되었습니다.
보험회사가 피보험자에게 지급한 보험금을 이유로 피보험자를 대위하여 의료기관에 부당이득 반환을 청구하기 위해서는 채권자대위권 행사의 엄격한 요건인 '보전의 필요성'이 충족되어야 합니다. 본 사건에서 법원은 보험회사가 피보험자들의 권리를 대신 행사하는 것이 채권 회수에 필요한 조치라고 보지 않았고 이는 오히려 피보험자들의 재산관리 자유를 침해할 수 있다고 판단하여 보험사의 청구를 받아들이지 않았습니다.
• 국민건강보험법 제41조 (요양급여): 이 조항은 국민건강보험의 적용 대상이 되는 의료 서비스(요양급여)의 종류와 범위에 대해 규정합니다. 병원에서 제공하는 진료가 '요양급여'에 해당하면 건강보험이 적용되어 환자 부담이 줄어들고 '법정 비급여'는 건강보험이 적용되지 않지만 법적으로 인정되는 비급여 항목으로 진료비 전액을 환자가 부담합니다. 반면 이 사건에서 논란이 된 '임의 비급여'는 법적 근거 없이 병원이 자체적으로 비급여 진료비를 청구하는 경우를 의미하며 이는 국민건강보험법에 위반될 소지가 있습니다. 원고 보험사는 맘모톰 시술이 임의 비급여에 해당하여 피고 의사가 진료비를 받은 것이 무효라고 주장했습니다. • 채권자대위권 (민법 제404조): 채권자대위권은 채권자가 자신의 채권을 보전하기 위하여 채무자에게 속하는 권리를 채무자를 대신하여 행사할 수 있는 권리입니다. 이 권리를 행사하기 위해서는 '피보전채권' (채권자가 채무자에게 가질 채권)이 존재해야 하고 '피대위채권' (채무자가 제3자에게 가질 채권)이 존재해야 합니다. 또한 가장 중요한 요건 중 하나는 '보전의 필요성'입니다. 일반적으로 채무자가 재산이 없어 채무를 이행할 수 없는 '무자력' 상태일 때 인정됩니다. 그러나 본 사건 판례와 같이 채권자의 권리와 대위 행사하려는 채무자의 권리가 밀접하게 관련되어 있고 채권자가 대위 행사하지 않으면 자신의 채권을 완전히 만족시킬 수 없는 특별한 경우에는 채무자의 무자력 여부와 관계없이 보전의 필요성이 인정될 수도 있습니다. 하지만 법원은 원고 보험사의 경우가 이러한 예외에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 즉 보험사가 피보험자에게 보험금 반환을 요구하는 채권과 피보험자가 의사에게 진료비 반환을 요구하는 채권은 발생 원인이 다르고 보험사가 피보험자들에게 직접 보험금 반환을 청구하는 데 어려움이 있다는 증거도 없으므로 보전의 필요성이 없다고 본 것입니다.
• 보험금 청구 시 유의사항: 실손의료비 보험에 가입한 경우 비급여 진료 항목이 보험금 지급 대상에 포함되는지 보험 약관을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 맘모톰 시술과 같이 논란이 있는 비급여 항목은 사전에 보험사에 문의하여 확인하는 것이 좋습니다. • 임의 비급여 진료비 문제: 병원에서 비급여 진료를 받을 때는 해당 진료가 국민건강보험법상 인정되는 '법정 비급여'인지 아니면 법적 근거 없이 이루어지는 '임의 비급여'인지 확인하고 진료 동의서 등을 잘 보관해야 합니다. 임의 비급여 진료비는 추후 법적 분쟁의 소지가 될 수 있습니다. • 채권자대위권의 한계: 보험사나 다른 채권자가 제3자에게 채무자의 권리를 대신 행사하는 채권자대위권은 법적으로 엄격한 요건을 요구합니다. 채무자가 무자력 상태이거나 채권 보전을 위해 반드시 필요한 경우에만 인정되는 것이 일반적이며 단순히 채권 회수의 편의를 위한 목적만으로는 인정받기 어렵습니다. 또한 채무자의 자유로운 재산권 행사를 부당하게 침해해서는 안 됩니다.
