비전속 영상의학과 의사 관련 요양급여 환수 및 업무정지 취소 판결

의료기관 A는 비전속 영상의학과 전문의의 영상판독을 거쳐 등록된 전산화단층 촬영장치를 활용한 진단료 등을 국민건강보험공단과 의료급여기관에 요양급여비용으로 청구했습니다. 보건복지부장관 등은 비전속 전문의가 의료기관에 출근하지 않았다는 이유로 의료영상 품질관리 업무를 수행하지 않았다고 보고, 의료기관 A에 업무정지 처분과 요양급여비 환수 처분을 내렸습니다. 이에 의료기관 A는 해당 처분이 부당하다며 취소 소송을 제기했고, 원심에 이어 대법원에서도 승소하여 처분이 모두 취소되었습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 요양급여비용을 청구한 의료기관
• 피고들: 보건복지부장관, 국민건강보험공단, 서울특별시 성동구청장 (의료기관 A에 업무정지처분 및 요양급여비 환수처분을 내린 기관들)

분쟁 상황

의료기관 A는 비전속 영상의학과 전문의와 협력하여 전산화단층 촬영장치로 진료를 제공하고 요양급여비를 청구했습니다. 보건복지부와 국민건강보험공단, 지방자치단체는 이 전문의가 병원에 매일 출근하여 상주하지 않았다는 이유로, 특수의료장비의 품질관리 업무를 제대로 수행하지 않았다고 보아 의료기관 A에 대해 업무정지 처분과 더불어 받아간 요양급여비용을 돌려주라는 환수 처분을 내렸습니다. 의료기관 A는 이러한 처분들이 법적으로 근거가 없거나 부당하다고 주장하며 처분을 취소해달라는 소송을 제기하게 되었습니다.

핵심 쟁점

비전속 영상의학과 전문의가 의료기관에 직접 출근하지 않았더라도, 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무를 실제로 총괄하고 감독했다면 이를 근거로 청구한 요양급여비용이 '속임수나 부당한 방법'에 해당하는지 여부가 이 사건의 주요 쟁점이었습니다.

법원의 판단

원심 법원(서울고등법원)은 비전속 영상의학과 전문의가 의료기관에 출근하지 않았다는 사실만으로 품질관리 업무를 수행하지 않았다고 단정할 수 없으며, 요양급여비 청구가 부당한 방법에 해당하지 않는다고 판단하여 피고들의 각 처분을 전부 취소했습니다. 대법원은 원심의 판단이 옳다고 보아 피고들의 상고를 모두 기각하고, 상고비용은 피고들이 부담하도록 판결했습니다.

결론

비전속 영상의학과 전문의가 의료기관에 직접 상주하지 않았더라도, 품질관리 업무를 성실히 수행하여 품질관리 적합판정을 받은 장비로 진단료를 청구한 것은 '속임수나 부당한 방법'에 해당하지 않는다는 법원의 최종 판단이 확정되었습니다. 이에 따라 의료기관 A에 대한 업무정지 및 요양급여비 환수 처분은 모두 취소되었습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 주로 의료기관이 요양급여비용을 부당하게 청구했을 때 적용되는 법령에 대한 해석을 다루고 있습니다.

1. 국민건강보험법 제57조 제1항: 이 조항은 건강보험 가입자가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우, 국민건강보험공단이 그 보험급여에 해당하는 금액을 다시 돌려받을 수 있다고 규정합니다. 의료기관이 부당한 방법으로 요양급여비를 받았다면, 그에 상당하는 금액을 징수할 수 있다는 근거가 됩니다.

2. 국민건강보험법 제98조 제1항: 이 조항은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받았을 때, 해당 요양기관에 대해 업무정지 처분 등을 내릴 수 있다고 규정합니다. 이는 부당청구에 대한 행정처분의 근거가 됩니다.

3. 의료급여법 제23조 제1항: 이 조항은 의료급여 수급권자가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 경우, 관할 시·군·구가 그 의료급여에 해당하는 금액을 징수할 수 있다고 규정합니다.

4. 의료급여법 제28조 제1항: 이 조항은 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여비용을 받은 경우, 해당 기관에 대해 업무정지 처분 등을 내릴 수 있다고 규정합니다.

본 판결의 법리: 법원은 위 법령들이 규정하는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 대해 단순히 비전속 영상의학과 전문의가 의료기관에 직접 출근하지 않았다는 사실만으로는 해당하지 않는다고 판단했습니다. 중요한 것은 전문의가 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 실제로 수행했는지 여부입니다. 따라서, 실제 업무 수행이 확인된다면 요양급여비용 청구는 적법하며, 이에 대한 업무정지나 환수 처분은 위법하다고 본 것입니다. 이는 물리적인 상주 여부보다 실질적인 업무 수행 여부를 더 중요하게 보는 법적 해석을 제시한 사례입니다.

참고 사항

의료기관이 비전속 전문의를 고용하여 특수의료장비의 품질관리 업무를 수행하게 할 경우, 전문의가 의료기관에 직접 출근하지 않더라도 해당 업무를 실제로 총괄하고 감독했다는 증거를 명확하게 남기는 것이 중요합니다. 영상판독 기록, 품질관리 회의록, 업무 지시 및 보고 내역 등 전문의의 실제 업무 참여를 입증할 수 있는 자료를 철저히 보관해야 합니다. 요양급여비용 또는 의료급여비용 청구 시에는 관련 법규의 해석과 적용에 대한 명확한 이해를 바탕으로 진행해야 합니다. 단순히 비상주한다는 이유만으로 행정처분을 받은 경우, 해당 전문의의 실제 업무 수행 내역을 증명함으로써 처분의 위법성을 다툴 수 있습니다.