요양급여의 지급 요건 및 범위

요양급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병(3일 이내의 요양으로 치유될 수 없는 경우에 한함)에 걸린 근로자에게 지급합니다. 업무상 재해를 당한 근로자에게는 ① 진찰 및 검사, ② 약제 또는 진료재료와 의지(義肢), 그 밖의 보조기의 지급, ③ 처치, 수술, 그 밖의 치료, ④ 재활치료, ⑤ 입원, ⑥ 간호 및 간병, ⑦ 이송 등이 요양급여로 지급됩니다.

요양급여의 개념

• “요양급여”란 근로자가 3일 이내에 치유될 수 없는 업무상 부상 또는 질병에 걸렸을 경우 근로자가 치유될 때까지 산재보험 의료기관에서 요양을 하도록 하는 산업재해보상 보험급여를 말합니다(「산업재해보상보험법」 제40조).

요양급여의 지급 요건

• 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급합니다(「산업재해보상보험법」 제40조제1항).

• 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여는 지급되지 않습니다(「산업재해보상보험법」 제40조제3항).

요양급여의 범위

• 요양급여의 범위는 다음과 같습니다(「산업재해보상보험법」 제40조제4항).

  • 진찰 및 검사

  • 약제 또는 진료재료와 의지(義肢), 그 밖의 보조기의 지급

  • 처치, 수술, 그 밖의 치료

  • 재활치료

  • 입원

  • 간호 및 간병

  • 이송

  • 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제10조에서 정하는 사항

요양급여 산정 기준

• 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 “**건강보험 요양급여기준”**에 따릅니다(「산업재해보상보험법」 제40조제5항 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제10조제1항 본문).

  • “건강보험 요양급여기준”이란 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 「국민건강보험법」 제45조제4항, 「국민건강보험법」 제49조 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 「국민건강보험법」 제51조제2항 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조에 따른 기준을 말합니다(「산업재해보상보험법」 제40조제5항 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제10조제1항 본문).

• 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 “건강보험 요양급여기준”에서 정한 사항이 근로자 보호를 위해 적당하지 않다고 인정되거나 “건강보험 요양급여기준”에서 정한 사항이 없는 경우 등에는 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」(고용노동부 고시 제2022-87호, 2022. 12. 30. 발령 2023. 1. 1. 시행)에서 정하는 기준에 따릅니다(「산업재해보상보험법」 제40조제5항, 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제10조제1항 단서).

산업재해보상보험에서 추가로 인정되는 요양급여

• 국민건강보험에서 요양급여로 정하지 않은 사항 중 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위는 다음과 같습니다(「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제4조제2항 및 별표 2).

  • 치과보철

  • 재활보조기구

  • 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료

  • 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료 등

  • 재활보조기구 처방 및 검수료

  • 이송료

  • 치료보조기구

  • 한방 첩약 및 탕전료

  • 전신해부에 따른 비용

  • 재활치료료

  • 냉각부하검사료

  • 처치료

  • 예방접종비용

요양급여 비지급 대상

• 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 요양급여가 지급되지 않습니다(「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제5조).

  • 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약

  • 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제2조 및 제3조제1항에서 정하지 않은 요양급여

  • 상급병실 사용료. 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 상급병실 사용료는 요양급여의 범위에서 제외되지 않습니다.

    • 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정(다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 인정하지 않음)
    • 증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실·격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우