보험
원고는 뇌실내 출혈로 인한 후유증으로 장기간 입원 및 통원 치료를 받았습니다. 원고는 첫 번째 보험사 B 주식회사에 질병입원의료비, 질병입원급여금, 질병통원의료비 등 총 23,724,553원을 청구했습니다. 또한 두 번째 보험사 C의 승계참가인 D 주식회사에는 질병입원급여금 3,000,000원을 청구했습니다. 법원은 B 주식회사에 대해서는 원고가 청구한 질병통원의료비 131,890원과 이에 대한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 그러나 원고의 나머지 입원치료비 청구는 입원 필요성 및 상당성 부족과 소멸시효 완성으로 기각했습니다. D 주식회사에 대한 청구는 원고가 보험계약 체결 전 '모야모야병' 진단 및 치료 사실을 고지하지 않아 고지의무를 위반했으므로, 보험계약 해지가 적법하다고 판단하여 기각했습니다.
원고는 뇌실내 출혈 후유증으로 2011년 7월 28일부터 2016년 8월 24일까지 총 1,800일의 입원 치료와 이후 통원 치료를 받았습니다. 원고는 두 개의 보험사에 보험금을 청구했으나, 보험사들은 원고의 입원 치료 중 대부분은 필요성 및 상당성이 부족하다는 점, 일부 보험금 청구권은 소멸시효가 완성되었다는 점, 그리고 보험계약 체결 전 원고가 '모야모야병' 진단 및 치료 사실을 고지하지 않아 고지의무를 위반했다는 점 등을 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 보험금을 지급받기 위해 소송을 제기하게 되었습니다.
장기간 입원 치료에 대한 보험금 청구 시 입원의 필요성 및 상당성 인정 여부, 보험금 청구권의 소멸시효 완성 여부, 보험계약 체결 시 피보험자의 중요한 사항 고지의무 위반 여부.
피고 B 주식회사는 원고에게 131,890원 및 이에 대한 2017년 12월 13일부터 2020년 7월 1일까지는 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급하라. 원고의 피고 B 주식회사에 대한 나머지 항소 및 피고 C의 승계참가인 D 주식회사에 대한 항소를 각 기각한다. 소송 총비용은 원고와 피고 B 주식회사 사이에 99/100는 원고가, 나머지는 피고 B 주식회사가 부담하고, 원고와 피고 C의 승계참가인 D 주식회사 사이에 생긴 항소비용은 원고가 부담한다.
원고는 피고 B 주식회사로부터 일부 통원치료비에 대해서만 보험금 지급을 인정받았고, 대부분의 입원치료비 청구는 입원치료의 필요성 부족과 소멸시효 완성으로 인해 기각되었습니다. 피고 D 주식회사에 대한 청구는 원고가 보험계약 체결 전 과거 병력을 고지하지 않은 중대한 고지의무 위반이 인정되어 보험계약이 적법하게 해지되었다고 판단되어 기각되었습니다.
장기간 입원 치료로 보험금을 청구할 때에는 해당 입원 치료가 의학적으로 반드시 필요하고 상당한 이유가 있음을 증명할 수 있는 객관적인 자료를 충분히 준비해야 합니다. 특히, 국민건강보험이 적용되지 않는 치료나 비급여 항목에 대해서는 보험사가 그 필요성을 더욱 엄격하게 심사할 수 있으므로, 의료 기록, 진단서 등을 철저히 보관하고 입원 경위, 치료 내용 등을 상세히 기록하는 것이 중요합니다. 보험금 청구권에는 상법상 2년의 소멸시효가 적용됩니다. 보험사고가 발생하면 가능한 한 빨리 보험사에 보험금을 청구하여 시효가 완성되어 권리를 잃는 일이 없도록 주의해야 합니다. 보험계약을 체결할 때는 과거 병력, 진단, 치료 사실 등 건강과 관련된 중요한 정보를 보험사의 질문에 따라 반드시 사실대로 알려야 합니다. 고의나 중대한 과실로 중요한 사실을 알리지 않거나 다르게 알릴 경우 '고지의무 위반'으로 보험계약이 해지되어 보험금을 받지 못할 수 있습니다. 청약서에 기재된 질문사항은 법적으로 '중요한 사항'으로 추정되므로, 답변에 신중을 기해야 합니다.
