의원 운영자가 부당한 요양급여 청구로 과징금을 부과받자 불복한 사건

D의원 원장 A는 2019년부터 2022년까지 신경학적 검사료 산정 기준을 위반하고 비급여 대상인 예방접종 후 진찰료를 요양급여로 이중 청구하여 약 3천3백만원 상당의 급여비용을 부당하게 수령했다는 이유로 보건복지부장관으로부터 1억6천5백여만원의 과징금 부과 처분을 받았습니다. 이에 A 원장은 처분사유가 인정되지 않고 재량권 남용에 해당한다며 이 사건 처분을 취소해달라는 소송을 제기했으나, 법원은 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• D의원 원장 A: 신경학적 검사료와 비급여 진료 후 진찰료를 부당하게 청구했다는 이유로 과징금을 부과받은 의원 운영자입니다.
• 보건복지부장관: D의원에 대해 과징금 부과 처분을 내린 행정기관입니다.
• 국민건강보험공단: D의원의 진료내역을 검토하고 현지조사를 요청하여 사건의 발단이 된 기관입니다.

분쟁 상황

D의원 원장 A는 2021년 국민건강보험공단의 방문확인을 코로나백신 접종 및 바쁜 일정 등을 이유로 두 차례 거부하고 보건복지부 현지조사를 요구했습니다. 이후 진행된 현지조사에서 D의원이 2019년 12월부터 2021년 1월, 2022년 1월부터 2022년 3월까지 ▲신경학적 검사료 산정기준을 위반하여 요양급여비용을 청구하고 ▲비급여 대상 진료(예방접종) 후 요양급여비용(진찰료)을 이중으로 청구한 사실이 드러났습니다. 이에 보건복지부장관은 A 원장에게 1억6천5백여만원의 과징금 부과 처분을 내렸고, A 원장은 이 처분이 부당하다며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

1. D의원이 신경학적 검사료 산정 기준을 위반하여 요양급여비용을 부당하게 청구했는지 여부
2. D의원이 비급여 대상 진료(예방접종) 후 진찰료를 요양급여비용으로 이중 청구했는지 여부
3. 보건복지부장관의 과징금 부과 처분이 재량권을 일탈하거나 남용한 위법한 처분인지 여부

법원의 판단

법원은 D의원 원장 A의 청구를 기각하며, 보건복지부장관이 내린 1억6천5백여만원의 과징금 부과 처분은 정당하다고 판단했습니다. 원고가 주장한 처분 사유 불인정 및 재량권 일탈·남용 주장은 받아들여지지 않았습니다.

결론

D의원 원장은 신경학적 검사의 기록 미비와 비급여 진료 후 부당한 요양급여 청구 행위가 인정되어 과징금을 부과받았으며, 이러한 행정 처분이 재량권의 범위를 벗어나지 않았다고 판단되어 최종적으로 패소했습니다.

연관 법령 및 법리

국민건강보험법 제98조 제1항 및 의료급여법 제28조 제1항 제1호에 따르면 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당하면 행정처분 대상이 됩니다. 여기서 '부당한 방법'이란 허위 자료 제출이나 사실 은폐뿐만 아니라 관련 법령상 급여비용으로 받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 모든 행위를 포함하며 급여 청구의 원인 사실이 존재하더라도 법령 위반이나 실질적 타당성 결여로 급여 지급이 부적당하다면 부당한 방법에 해당합니다. 국민건강보험법 제41조 제3항, 제4항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항, 보건복지부 고시(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항)는 요양급여 대상과 기준을 정하고 있습니다. 신경학적 검사의 경우, '평가영역별 필수검사 항목을 모두 포함하여 시행'하고 '검사소견과 결과 해석이 의학적으로 타당하게 진료기록부에 기재'되어야 요양급여비용을 청구할 수 있습니다. 본 사안에서는 원고가 7개 평가영역의 필수검사 항목 실시 여부 및 결과를 구체적으로 기록하지 않고 개괄적으로만 기재하여 검사료 산정 기준을 위반한 것으로 판단되었습니다. 진료기록부 기재의무 위반(의료법 제22조)과 건강보험 부당청구 여부는 그 판단 기준이 다릅니다. 국민건강보험법 제41조 제4항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표2]에 따르면 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환의 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여 대상에서 제외되는 '비급여 대상'입니다. '예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 경우'는 비급여 대상에 해당합니다. 따라서 예방접종 등 예방진료 후 진찰료를 요양급여로 청구하는 것은 급여비용으로 받을 수 없는 비용을 부당하게 청구한 것으로 간주됩니다. 국민건강보험법 제99조 제1항 및 같은 법 시행령 제70조 제1항 [별표5]는 과징금 부과처분 기준을 정하고 있습니다. 행정처분이 재량권의 범위를 일탈하거나 남용했는지 여부는 위반행위의 내용과 정도, 공익상 필요, 개인이 입을 불이익 등을 종합적으로 고려하여 판단하며 부령 형식의 처분기준은 내부 지침이므로 반드시 법원을 기속하지는 않으나 합리적 이유 없이 이를 벗어난 처분은 재량권 남용이 될 수 있습니다. 본 사안에서 법원은 처분 기준에 부합하고 위반행위의 기간 및 규모, 공익상 필요 등을 고려할 때 과징금 부과 처분이 재량권을 일탈·남용했다고 볼 수 없다고 판단했습니다. 또한 행정법규 위반에 대한 제재조치는 위반자에게 고의나 과실이 없더라도 부과될 수 있습니다.

참고 사항

요양기관은 국민건강보험공단의 방문확인 요청 시 정당한 사유 없이 거부할 경우 보건복지부의 현지조사로 이어질 수 있으므로 조사에 성실히 응하는 것이 중요합니다. 신경학적 검사 등 특정 검사료를 청구할 때는 보건복지부 고시 등 관련 법규에서 정한 세부 기준(예: 필수 검사 항목 포함 여부, 검사 결과 및 판독 소견의 구체적 기록)을 철저히 준수해야 합니다. 검사 결과가 정상인 경우에도 필수 항목 검사 사실과 결과를 명확히 기록하는 것이 필요합니다. 비급여 대상 진료(예: 예방접종, 미용 목적 진료 등)와 관련된 진찰료는 요양급여로 청구할 수 없습니다. 비급여 진료를 실시한 경우, 해당 진료와 관련된 모든 비용은 비급여로 처리해야 하며 진찰료 등 일부를 요양급여로 이중 청구해서는 안 됩니다. 행정법규 위반에 대한 제재조치는 위반자에게 고의나 과실이 없더라도 객관적인 사실에 근거하여 부과될 수 있으므로 관련 법규를 정확히 숙지하고 준수해야 합니다. 법규를 몰랐다는 주장이 면책 사유가 되지 않을 수 있습니다. 자율점검 기회를 제공받지 못했거나 감경 사유가 존재한다고 생각하더라도 객관적인 증거와 명확한 법적 근거가 없다면 재량권 일탈·남용 주장이 받아들여지지 않을 수 있습니다.