병원 척추 수술 의료급여 비용 감액 조정 처분 취소 판결

학교법인 A가 운영하는 C 병원은 여러 환자들에게 척추 수술을 시행한 후 건강보험심사평가원에 요양·의료급여비용 심사를 청구했으나, 건강보험심사평가원은 해당 수술들이 관련 법령 및 심사기준을 충족하지 못했다며 비용 일부를 감액 조정했습니다. 이에 C 병원은 감액 처분 취소를 구하는 소송을 제기했습니다. 법원은 환자 B의 경우 척추 고정술 인정기준을 충족한다고 보아 해당 감액 처분(3,834,749원)을 취소했으나, 나머지 환자들에 대해서는 수술 전 '적극적인 보존적 치료'가 충분히 이루어지지 않았다고 판단하여 C 병원의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 (학교법인 A): C 병원을 운영하는 기관으로, 척추 수술 의료급여 비용 감액 처분에 불복하여 이 소송을 제기했습니다.
• 피고 (건강보험심사평가원): 요양급여비용 및 의료급여비용 심사·지급 업무를 담당하는 기관으로, C 병원이 청구한 척추 수술 비용 일부를 감액 조정한 처분을 내렸습니다.

분쟁 상황

학교법인 A가 운영하는 C 병원은 다수의 환자에게 척추 관련 수술을 시행한 후 국민건강보험공단과 의료급여기관에 요양·의료급여비용 심사를 청구했습니다. 하지만 건강보험심사평가원은 C 병원이 청구한 수술들이 보건복지부 고시 및 진료심사평가위원회의 심의사례에서 정하는 요양급여의 인정기준, 예를 들어 6~12주 동안의 '적극적 보존적 치료' 선행 요건이나 특정 의학적 조건(불안정성 골절, 압박율 40% 이상, 신경학적 손상 등)을 충족하지 못했다고 판단했습니다. 이에 따라 건강보험심사평가원은 청구된 의료급여 비용 중 일부를 감액 조정하는 처분을 통보했고, C 병원은 이 처분이 위법하다고 주장하며 취소를 구하는 행정소송을 제기하여 법적 다툼이 발생했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 C 병원이 환자들에게 시행한 척추 수술이 관련 법령(보건복지부 고시 규정 및 진료심사평가위원회 심의사례)에서 정한 요양·의료급여비용 지급기준과 진료상 필요성을 충족하는지 여부였습니다. 특히 수술 전 '적극적인 보존적 치료'의 이행 여부와 '불안정성 골절' 등 특정 수술 인정기준 충족 여부가 중요한 판단 기준이 되었습니다.

법원의 판단

법원은 피고 건강보험심사평가원이 2018년 11월 6일 원고 학교법인 A에 대해 환자 B의 의료급여비용 3,834,749원을 감액 조정한 처분을 취소했습니다. 하지만 원고의 나머지 환자들에 대한 요양·의료급여비용 감액 조정 처분 취소 청구는 모두 기각했습니다. 소송비용 중 90%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담하도록 판결했습니다.

결론

결과적으로 법원은 C 병원이 환자 B에게 시행한 척추 고정술은 고시 규정의 인정기준에 부합한다고 판단하여 해당 감액 처분을 위법하다고 보아 취소했습니다. 그러나 D, E, F, G, H, I, J 등 나머지 환자들에게 시행된 척추 수술에 대해서는 수술 전 적절한 보존적 치료가 충분히 선행되지 않았거나, 즉각적인 수술의 필요성이 객관적으로 입증되지 않았다고 보아 피고의 감액 처분을 정당하다고 인정하고 C 병원의 청구를 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

이 판례는 의료급여 및 요양급여의 적용기준과 그 적정성에 대한 중요한 법적 기준을 제시합니다.

1. 의료급여법 제7조 및 구 의료급여법 시행규칙 제6조 제1항: 수급권자의 질병·부상 등에 대한 의료급여 실시 기준을 보건복지부령으로 정하며, 그 기준을 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(요양급여규칙) 및 보건복지부장관 고시에 따르도록 규정합니다. 이는 의료급여와 요양급여의 적용기준이 상호 연동됨을 의미합니다.

2. 구 요양급여규칙 제5조 제1항 및 [별표 1] '1. 요양급여의 일반원칙': 요양기관은 가입자 등에게 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로, 경제적으로 비용 효과적인 방식으로 요양급여를 실시해야 한다고 명시합니다. 이는 과잉진료를 방지하고 보험 재정을 효율적으로 관리하기 위한 원칙입니다.

3. 보건복지부 고시 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 (이 사건 고시 규정)​: 국민건강보험법 제41조 제3항 및 구 요양급여규칙 제5조 제2항의 위임에 근거한 법령보충적 행정규칙으로, 척추경나사를 이용한 척추고정술, 척추 유합술, 관혈적 추간판제거술 등의 구체적인 인정기준을 정합니다. 이 고시는 수술 전 '적극적인 보존적 요법' 기간(예: 3개월 이상)과 '불안정성 척추골절' 등 특정 의학적 요건을 상세히 명시하며, 의료급여 심사에도 적용됩니다.

4. 진료심사평가위원회 심의사례 (이 사건 각 심의사례)​: 구 국민건강보험법 제47조 제7항의 위임에 따른 국민건강보험법 시행규칙 제20조 제4항 및 '요양급여비용 심사·지급업무 처리기준' 고시에 근거하여 피고 건강보험심사평가원이 마련한 내부 업무처리 기준입니다. '척추 수술 관련 급여기준 중 「적극적 보존적 치료」의 구체적인 범위' 및 '관혈적 추간판제거술 시행 시기'에 대한 심사기준을 제시하며, 추간판탈출증의 경우 통상 6~12주 동안 보존적 치료에도 효과가 없는 경우에 수술적 요법을 시행하는 것을 원칙으로 합니다. 이 심의사례는 행정규칙에 불과하지만, 법령의 목적이나 취지에 비추어 합리성이 있는 경우 재판 절차에서 요양급여의 적정성 판단의 세부기준으로 참작될 수 있습니다.

5. 요양급여 적정성 입증 책임: 요양기관이 청구한 요양급여가 법령상 기준에 부합한다는 점은 원칙적으로 이를 주장하는 요양기관(병원)이 증명해야 합니다. (대법원 2012. 11. 29. 선고 2007두24746 판결 등 참조)

참고 사항

척추 수술과 같이 요양급여 또는 의료급여 적용을 받는 치료를 고려하는 환자나 병원은 다음 사항을 주의해야 합니다.

• 수술 전 '적극적 보존적 치료' 기록이 매우 중요합니다. 보존적 치료는 통증 완화 목적의 단속적 치료가 아닌, 증상 악화 시점을 기준으로 6~12주(혹은 그 이상) 동안 지속적이고 적극적으로 이루어져야 하며, 그 상세한 진료 기록을 철저히 남겨야 합니다.
• 척추 골절의 경우 '불안정성 골절' 여부, 척추 압박율(예: 40% 이상), TLICS 점수체계(5점 이상) 등 객관적인 의학적 기준에 부합하는지 여부가 수술의 적정성을 판단하는 데 중요한 요소가 됩니다.
• 신경학적 손상, 근력 약화(예: 근력등급 4- 이하) 등 수술의 즉각적인 필요성을 증명하는 의학적 소견은 구체적인 진료기록과 신경학적 검사 결과로 명확하게 기록되어야 합니다. 단순히 '경미한 근력 약화'는 조기 수술의 정당한 사유가 되기 어려울 수 있습니다.
• 이전 병력이나 다른 상병으로 받은 치료 내역은 현재 수술하려는 척추 상병과 직접적인 연관성이 있을 때만 보존적 치료 기간으로 인정될 수 있습니다. 관련 없는 치료는 인정되지 않습니다.
• 의료기관은 요양·의료급여를 청구할 때, 관련 법령 및 고시에 정한 기준과 절차를 엄격하게 준수해야 하며, 기준에 부합함을 입증할 자료를 철저히 갖추어야 합니다.