보험
백내장 수술 입원 의료비 보험금 지급 거절 사건
원고 A는 피고 B 주식회사와 질병입원의료비 특별약관이 포함된 보험계약을 체결했습니다. 원고는 2024년 1월 백내장 진단 후 양안 초음파유화 백내장 제거술 및 인공수정체 삽입술을 받았으며, 이후 피고에게 질병입원의료비 보험금 12,045,800원과 지연손해금의 지급을 청구했습니다. 그러나 피고는 입원치료 요건을 충족하지 못한다며 보험금 지급을 거절했고, 원고는 제1심에서 패소한 후 항소했습니다.
관련 당사자
- 원고 A: 백내장 수술 후 질병입원의료비 보험금을 청구한 보험계약자이자 피보험자
- 피고 B 주식회사: 원고와 보험계약을 체결하고 보험금 지급을 거절한 보험회사
분쟁 상황
원고는 백내장 수술을 위해 6시간 이상 입원했으며 담당의의 의학적 판단에 따라 입원진료를 받았으므로 보험약관상 입원치료에 해당한다고 주장했습니다. 또한 약관에 의료기관 체류 시간이 포함되었더라도 피고가 약관의 중요 내용에 대한 명시·설명의무를 위반했다고 주장했습니다. 더불어 백내장 수술이 국민건강보험 포괄수가제에 해당하므로 입원치료로 인정되어야 한다고 주장하며 피고에게 보험금 12,045,800원 및 지연손해금의 지급을 요구했습니다. 반면 피고는 원고의 백내장 수술이 보험계약에서 정한 질병입원의료비에 해당하는 '입원치료' 요건을 충족하지 못한다며 보험금 지급을 거절했습니다.
핵심 쟁점
이 사건 백내장 수술이 보험약관상 '입원치료'에 해당하는지 여부와 피고의 약관 중요 내용에 대한 명시·설명의무 위반 여부, 그리고 백내장 수술이 국민건강보험 포괄수가제 대상이므로 입원치료로 인정되어야 하는지 여부가 핵심 쟁점입니다.
법원의 판단
법원은 원고의 항소를 기각하고, 항소비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 따라서 제1심의 '원고 청구 기각' 판결이 유지되었습니다.
결론
법원은 백내장 수술이 일반적으로 6시간 이상 입원실에 체류하며 의료진의 관찰 및 관리를 받아야 하는 수술로 보기 어렵고, 수술 후 발생한 가벼운 염증 등은 통원 치료로 충분하다고 판단하여 보험 약관상 입원치료 요건을 충족하지 못한다고 보았습니다. 또한 보험 약관의 '입원' 정의 규정은 대법원 판례의 법리를 반영한 것으로 보험사의 명시·설명의무 대상이 아니며, 국민건강보험의 포괄수가제 적용이 보험 약관상의 '입원' 개념 해석에 영향을 미치지 않는다고 판단하여 원고의 청구를 최종적으로 기각했습니다.
연관 법령 및 법리
법원은 '입원'의 개념에 대해 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 약물 부작용 관련 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물 관리가 필요한 경우 등 환자가 병원 내에 체류하며 치료를 받는 것으로, 보건복지부 고시에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 설명했습니다. 다만 입원실 체류시간만으로 입원 여부를 판단할 수 없고 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단해야 한다고 판시했습니다 (대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등). 또한 보험사고 발생에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자에게 있다고 보았습니다 (대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등). 보험자의 명시·설명의무와 관련해서는 약관의 중요한 내용에 대해 설명의무가 있으나, 거래상 일반적이고 공통된 내용이거나 이미 법령에 정해진 것을 되풀이하는 사항에 대해서는 설명의무가 인정되지 않는다고 보았습니다 (대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결 참조). 이 사건에서 법원은 '입원'의 정의가 대법원 판례의 일관된 법리를 반영한 것으로 보아 설명의무 대상이 아니라고 판단했습니다. 포괄수가제는 입원을 전제로 한 제도이나 백내장 수술의 경우 '수술 후 6시간 이상 관찰' 요건을 예외적으로 배제한 정책적 이유가 있으나, 보험 약관상 '입원' 개념이 모든 질병·상해에 공통적으로 적용되므로, 이 고시 개정 때문에 백내장 수술의 '입원' 개념이 다르게 해석될 수는 없다고 설명했습니다.
참고 사항
보험금을 청구하기 전에 가입한 보험의 약관에서 '입원'의 정의와 요건을 면밀히 확인해야 합니다. 단순히 병원에 머문 시간만으로는 입원 치료로 인정되지 않을 수 있으며 환자의 증상, 진단 및 치료 내용, 의료진의 관찰 및 관리 필요성 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 판단됩니다. 특히 백내장 수술처럼 합병증이 적고 수술 후 바로 퇴원하는 것이 일반적인 경우에는 입원 치료로 인정받기 어려울 수 있습니다. 국민건강보험의 포괄수가제 적용 여부가 사적 보험 계약의 '입원' 개념에 직접적인 영향을 미치지 않을 수 있으니 이 점을 혼동하지 않도록 주의해야 합니다. 의료진의 진단서나 기록에 입원 치료의 필요성에 대한 구체적이고 의학적인 근거가 명확하게 기재되어야 합니다.
