뇌출혈 후 사망한 보험 가입자의 장해 보험금 청구 기각 사례

망인 E는 피고 D 주식회사와 재해장해연금보험 계약을 체결했습니다. 망인이 뇌출혈 사고로 쓰러져 치료를 받던 중, 사고 180일 후 후유장해진단을 받았으나, 그로부터 약 3.5개월 후 폐렴으로 사망했습니다. 망인의 처 A와 자녀 B, C는 재해장해연금보험금을 청구했지만, 법원은 망인의 상태가 보험약관상 '영구적인 장해'가 아닌 '사망으로 진행되는 일시적 장해'에 해당한다고 보아 원고들의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고들 (A, B, C): 망인 E의 배우자와 자녀들로, 망인의 사망 후 재해장해연금보험금 지급을 청구한 사람들
• 피고 (D 주식회사): 망인 E와 재해장해연금보험 계약을 체결한 보험회사
• 망인 (E): 재해장해연금보험의 피보험자이자 보험계약자로, 뇌출혈 사고로 쓰러져 투병 중 사망함

분쟁 상황

2005년 10월 20일 망인 E는 피고 D 주식회사와 재해장해연금보험 계약을 체결했습니다. 이 보험은 재해로 인한 합산 장해지급률이 80% 이상일 때 매년 1천만 원씩 20회 지급하며 사망시 수익자는 C로 지정되었습니다. 약관은 '장해'를 '충분한 치료 후 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 훼손 상태'로 정의했습니다. 2016년 5월 31일 망인 E는 갑자기 의식을 잃고 넘어지는 사고를 당하여 외상성 경막하출혈, 뇌내출혈 등의 상해를 입고 G병원에서 치료를 받았습니다. 2016년 7월 22일 이전 망인은 의식 상태는 호전되었으나 자발적인 일상생활이 불가능하여 H요양병원으로 전원되었습니다. 2016년 12월 22일 H요양병원 의사로부터 '장애유형 뇌병변장애, 사지마비, 장애원인 뇌출혈'로 장해지급률 100%에 해당하는 후유장해진단을 받았습니다. 원고들은 이 진단을 바탕으로 피고에게 재해장해연금보험금을 청구했으나 피고는 지급을 거절했습니다. 2017년 4월 6일 망인 E의 증상이 악화되어 같은 날 16시경 폐렴(원인 뇌출혈)으로 사망했습니다. 이후 원고들은 피고를 상대로 재해장해연금보험금 청구 소송을 제기했습니다. 원고들은 망인의 장해 상태가 약관에 따른 영구적인 장해에 해당한다고 주장한 반면, 피고는 사망 직전의 일시적 장해일 뿐이라고 주장했습니다.

핵심 쟁점

재해로 인해 장해진단을 받은 후 사망한 경우, 해당 장해 상태가 보험 약관에서 정한 '영구적인 장해'에 해당하는지 아니면 '사망으로 진행되는 일시적 장해'에 해당하는지 여부가 쟁점이었습니다. 이는 재해장해연금보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 기준이었습니다.

법원의 판단

원고들의 피고에 대한 재해장해연금보험금 청구를 모두 기각하고 소송 비용은 원고들이 부담하도록 한다.

결론

법원은 망인의 장해 상태가 후유장해진단 후 약 3.5개월 만에 사망에 이르는 등 사망으로 진행되는 과정에서 거치게 되는 일시적인 장해 상태로 판단했습니다. 따라서 보험 약관에서 규정하는 '증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손 상태'인 '장해'에 해당하지 않는다고 보아 원고들의 재해장해연금보험금 청구를 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

보험 약관에서 '장해'에 관하여 '재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나, 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손 상태'라고 규정하고 있는 경우, 사망으로의 진행 단계에서 거치게 되는 일시적 장해 상태는 보험약관상의 '장해'에는 해당하지 않습니다(대법원 2007. 7. 26. 선고 2007다17086 판결 등 참조). 하나의 보험 계약에서 장해보험금과 사망보험금을 함께 규정하고 있는 경우 사망보험금은 사망을 지급 사유로 하는 반면 장해보험금은 생존을 전제로 한 장해를 지급 사유로 하는 것이므로 동일한 재해로 인한 보험금은 당해 보험 계약에서 중복 지급을 인정하는 별도의 규정을 두고 있는 등 특별한 사정이 없는 한 그중 하나만을 지급받을 수 있을 뿐이라고 보아야 합니다. 따라서 재해로 인한 장해 상태가 회복 또는 호전을 기대하기 어렵거나 또는 호전 가능성을 전혀 배제할 수는 없지만 기간이 매우 불확정적인 상태에 있어 증상이 고정되었다면 장해보험금의 지급을 청구할 수 있고 그 증상이 고정되지 아니하여 사망으로의 진행 단계에서 거치게 되는 일시적 장해 상태에서 치료를 받던 중 재해와 인과 관계가 있는 원인으로 사망한 경우에는 그 사이에 장해 진단을 받았더라도 장해보험금이 아닌 사망보험금을 지급받을 수 있을 뿐입니다. 이때 재해 이후 사망에 이르기까지의 상태가 증상이 고정된 장해 상태인지 사망으로의 진행 단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지는 장해 진단으로부터 사망에 이르기까지의 기간, 재해로 인한 상해의 종류와 정도, 장해 부위와 장해율, 직접 사인과 장해의 연관성 등 관련 사정을 종합적으로 고려하여 판단하여야 합니다(대법원 2013. 5. 23. 선고 2011다45736 판결 참조).

참고 사항

보험 계약 시 '장해'와 '사망'에 대한 약관 내용을 면밀히 확인하는 것이 중요합니다. 특히 사망과 관련될 수 있는 질병이나 상해의 경우 장해보험금과 사망보험금의 지급 조건 및 중복 지급 가능 여부를 반드시 확인해야 합니다. 사고나 질병 발생 시 의료 기록을 상세하고 꾸준히 남겨두는 것이 좋습니다. 치료 과정, 증상 변화, 의사의 진단 내용 등이 향후 보험금 청구 시 중요한 증거 자료가 될 수 있습니다. 특히 뇌졸중, 뇌손상 등 신경계 질환의 경우 약관에서 장해 평가 시 일정 기간(예: 6개월) 치료 후 평가하도록 규정하는 경우가 많으므로 이 기간 동안의 치료 경과를 잘 관리해야 합니다. 장해 진단 시점에 '증상이 고정되어 영구적인 상태'인지를 판단하는 것은 매우 중요합니다. 사망으로 이어지는 과정 중의 일시적 악화 상태로 판단될 경우 장해보험금이 아닌 사망보험금이 지급될 수 있습니다. 사망 전 장해진단을 받은 경우라도 사망 원인과 장해 발생 원인 간의 인과관계 및 사망 시점까지의 경과 기간 등을 종합적으로 고려하여 보험금 지급 여부가 결정될 수 있으므로 관련 사실관계를 명확히 정리해두는 것이 좋습니다.