기타 금전문제 · 행정
의료법인 A가 국민건강보험공단으로부터 받은 요양급여비용 95,309,760원의 환수 처분을 취소해달라고 소송을 제기했으나, 1심과 2심 모두 환수 처분이 정당하다고 판단하여 의료법인 A의 청구를 기각한 사건입니다.
의료법인 A는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙과 관련 고시에서 정한 요양급여 적용기준 및 방법에 맞지 않는 방식으로 요양급여비용을 청구하여 국민건강보험공단으로부터 95,309,760원을 지급받았습니다. 이후 국민건강보험공단은 해당 금액이 부당하게 지급되었다고 판단하여 환수 처분을 내렸습니다. 의료법인 A는 건강보험심사평가원의 심사를 통과했으므로 부당한 청구가 아니라고 주장하며 환수 처분 취소 소송을 제기했습니다.
의료기관이 요양급여 기준에 맞지 않는 비용을 청구하여 지급받은 경우, 건강보험심사평가원의 심사를 거쳐 지급받았다고 하더라도 국민건강보험법에서 정한 '부당한 방법'으로 요양급여비용을 받은 것으로 보아 환수 처분을 할 수 있는지 여부입니다.
항소심 법원은 의료법인 A가 주장하는 내용이 1심과 다르지 않으며, 1심에서 제출된 증거와 주장을 다시 살펴본 결과 1심의 판단이 정당하다고 인정했습니다. 특히, 요양급여 기준 규칙과 건강보험법 시행규칙에 따라 요양기관은 정확한 비용을 청구해야 하며, 건강보험심사평가원의 심사를 거쳤더라도 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 부당한 방법으로 받은 비용은 환수될 수 있다고 판단했습니다. 따라서 원고의 항소를 기각하고 항소 비용은 원고가 부담하도록 했습니다.
의료법인 A의 요양급여비용 환수처분 취소 청구는 최종적으로 기각되었으며, 국민건강보험공단의 환수 처분이 정당하다는 결론이 유지되었습니다.
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 및 제2항은 요양기관이 가입자에게 요양급여를 제공할 때 고시된 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 따라야 함을 명시하고 있습니다. 이는 의료기관이 임의로 기준을 어겨 진료하거나 비용을 청구할 수 없다는 원칙입니다.
국민건강보험법 시행규칙 제19조 제1항 및 제2항은 요양기관이 요양급여비용을 청구할 때 심사청구서에 요양급여비용 명세서를 첨부해야 하며, 이 명세서에는 '요양급여비용의 내용' 등을 정확히 기재해야 한다고 규정합니다. 이는 의료기관이 청구하는 비용에 대한 상세하고 정확한 정보를 제공할 의무를 부여합니다.
국민건강보험법 제57조 제1항은 국민건강보험공단이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관'에 대하여 해당 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있도록 합니다. 이 사건에서 법원은 의료법인 A가 요양급여 기준에 맞지 않는 비용을 청구하여 지급받은 행위를 이 '그 밖의 부당한 방법'에 해당한다고 해석하여 환수 처분을 정당하다고 보았습니다. 이는 심사평가원의 심사 통과 여부와 관계없이 실질적인 부당성 여부가 환수의 근거가 될 수 있음을 보여줍니다.
의료기관은 요양급여비용을 청구할 때 반드시 국민건강보험법령과 관련 고시에서 정한 요양급여의 기준과 방법에 따라야 합니다. 건강보험심사평가원의 심사를 거쳐 요양급여비용을 지급받았더라도, 이후 국민건강보험공단이 부당한 청구였다고 판단하면 해당 비용을 환수할 수 있습니다. 심사를 통과했다고 해서 모든 책임이 면제되는 것은 아닙니다. 요양급여비용 명세서에 요양급여 내용 등을 정확하게 기재하는 것이 중요하며, 기준에 맞지 않는 비용을 청구하는 행위는 '부당한 방법'으로 간주될 수 있습니다.
