산재 요양기간 외 휴업급여 불승인 사건

원고 A는 업무상 재해로 부상을 입고 요양하던 중 특정 기간에 대한 요양 승인을 받지 못했다는 이유로 근로복지공단으로부터 휴업급여 지급을 거부당했습니다. 제1심 법원은 휴업급여 부지급 처분을 취소했지만 항소심 법원은 원고가 해당 기간 동안 '요양으로 취업하지 못한 기간'에 해당한다고 보기 어렵다는 이유로 피고 근로복지공단의 항소를 받아들여 휴업급여 부지급 처분이 적법하다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 업무상 재해로 부상을 입은 근로자로서 요양비 및 휴업급여 지급을 신청하였으나 거부당하자 소송을 제기했습니다.
• 피고 근로복지공단: 산업재해보상보험 업무를 담당하는 기관으로 원고의 요양비 및 휴업급여 지급 신청을 거부하는 처분을 내렸습니다.

분쟁 상황

원고는 2012년 10월 8일 업무상 사고로 다발성 늑골골절, 후종인대골화증, 추간판탈출증 등을 진단받았습니다. 처음에는 다발성 늑골골절에 대해서만 요양 승인을 받았고 나머지 상병에 대해서는 불승인 처분을 받았습니다. 이후 소송을 통해 '경부 척수의 진탕 및 부종'에 대해 추가 상병 승인을 받았습니다(2015년 6월 26일). 2017년 2월경 원고는 늑간신경통을 추가 상병으로 신청했으나 거부당했고 다시 소송을 통해 2018년 7월 10일 원고 승소 판결이 확정되어 늑간신경통이 추가 상병으로 인정되었습니다. 원고는 2013년 9월 1일부터 2015년 12월 26일까지의 기간(이 사건 휴업급여 청구기간)에 대한 휴업급여 지급을 신청했으나 근로복지공단은 해당 기간에 요양 승인된 사실이 없다는 이유로 2017년 7월 18일 휴업급여 부지급 처분을 내렸습니다. 이에 원고는 이 휴업급여 부지급 처분 취소를 구하는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 근로복지공단이 휴업급여 지급 요건 심사를 제대로 거쳤는지 여부와 요양 승인되지 않은 기간 동안 근로자가 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'에 해당하여 휴업급여를 지급받을 자격이 있는지 여부였습니다. 특히 업무상 재해로 인한 상병의 증상이 고정된 이후의 치료가 휴업급여 지급 대상이 되는 '요양'에 해당하는지에 대한 판단이 중요했습니다.

법원의 판단

항소심 법원은 제1심 판결 중 피고(근로복지공단) 패소 부분을 취소하고 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구(휴업급여 부지급 처분 취소)를 기각했습니다. 이에 따라 원고가 해당 기간에 대한 휴업급여를 받을 수 없게 되었으며 소송 총비용은 원고가 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 근로복지공단이 휴업급여 부지급 처분 당시 요양 여부에 대한 실질적인 심사를 거쳤다고 판단했습니다. 또한 원고가 제출한 증거만으로는 해당 휴업급여 청구 기간 동안 '요양으로 취업할 수 없었다'고 인정하기 어렵다고 보았습니다. 특히 증상이 더 이상의 호전을 기대하기 어려울 정도로 고정된 상태에서의 치료는 휴업급여 지급 대상이 되는 '요양으로 인한 취업 불능'에 해당하지 않는다고 판단했습니다.

연관 법령 및 법리

산업재해보상보험법 제40조 제1항 (요양급여): 근로자가 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 지급됩니다. 이 사건에서는 원고의 부상과 질병이 업무상 재해로 인정되었는지 여부 그리고 그 요양이 휴업급여의 전제가 되는지가 쟁점이었습니다. 산업재해보상보험법 제52조 (휴업급여): 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 '요양으로 취업하지 못한 기간'에 대하여 지급됩니다. 이 사건의 핵심은 원고가 청구한 기간이 이 '요양으로 취업하지 못한 기간'에 해당하는지에 대한 판단이었습니다. 법원은 요양 승인 여부가 휴업급여 발생의 법률상 전제는 아니지만 사실상 중요하다고 보았고 증상 고정 후의 보존적 치료는 '요양으로 인한 취업 불능'으로 보기 어렵다고 판단했습니다. 산업재해보상보험법 제5조 제4호 (치유의 의미): '치유'는 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르는 것을 말합니다. 이 법리는 원고의 상병이 2013년 8월 31일에 이미 증상이 고정되었다고 본 근로복지공단의 판단과 관련하여 그 이후의 치료가 휴업급여 지급 대상이 되는 요양에 해당하는지 여부를 결정하는 중요한 기준이 되었습니다. 법원은 증상 악화 방지를 위한 치료는 치료 종결 사유에 해당한다고 보았습니다. 산업재해보상보험법 제51조 (재요양): 요양 중인 근로자의 상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우 재요양이 가능합니다. 이 사건에서는 원고가 나중에 재요양을 승인받았지만 휴업급여 청구 기간 이전에는 재요양에 해당할 정도의 적극적인 치료가 필요했다고 인정할 증거가 부족하다고 판단되었습니다.

참고 사항

요양 승인과 휴업급여 청구의 연관성 이해: 요양급여 청구와 휴업급여 청구는 별개이지만 사실상 요양급여 승인 여부가 휴업급여 발생의 중요한 전제가 됩니다. 업무상 재해로 인한 상병과 그에 따른 요양 기간이 명확히 인정되어야 휴업급여를 받을 가능성이 높습니다. '요양으로 취업하지 못한 기간'에 대한 증명: 휴업급여는 단순히 취업을 하지 못한 기간이 아니라 '요양으로 인하여' 취업하지 못한 기간에 대해 지급됩니다. 따라서 업무상 재해로 인한 상병으로 인해 실제로 일을 할 수 없었음을 의학적 소견, 진료 기록 등으로 적극적으로 증명해야 합니다. '치유'의 개념 인지: 산업재해보상보험법상 '치유'는 부상 또는 질병이 완치되거나 치료 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태를 의미합니다. 증상이 고정된 이후의 치료는 악화 방지를 위한 보존적 치료로 간주될 수 있으며 이는 일반적으로 휴업급여 지급 대상이 되는 '요양'으로 보기 어려울 수 있습니다. 추가 상병 및 재요양의 중요성: 기존 상병 외에 추가로 발생한 상병이나 치유된 상병이 재발하거나 악화되어 적극적인 치료가 필요한 경우에는 추가 상병 신청이나 재요양을 신청하여 승인받는 것이 중요합니다. 이 경우에만 해당 기간의 요양 및 휴업급여 지급 가능성이 열립니다. 의료기관 진료 기록의 상세한 보관: 어떤 치료가 상병 호전을 위한 적극적인 치료였는지 아니면 증상 악화 방지를 위한 보존적 치료였는지 등을 명확히 구분할 수 있는 상세한 진료 기록과 의사 소견서를 확보하는 것이 중요합니다.