행정
원고는 택시 운전 중 발생한 뇌내출혈을 업무상 재해로 인정받아 요양했으나, 요양 기간 중 신청한 간병비, 추가상병 승인, 그리고 요양 종결 후의 장해등급 상향 조정 청구가 모두 근로복지공단으로부터 불승인되자 이에 불복하여 해당 처분들의 취소를 구한 사건입니다. 법원은 제출된 의학적 소견과 법령 기준에 비추어 근로복지공단의 처분들이 적법하다고 판단하였습니다.
원고 A는 2016년 3월 18일 택시 운행 중 발생한 뇌내출혈을 업무상 재해로 인정받아 2020년 10월 15일까지 약 4년 7개월간 요양했습니다. 요양 중 원고는 2016년 3월부터 11월까지의 기간에 대한 간병비 지급을 두 차례 신청했으나, 근로복지공단은 간병비 지급 기준에 미달하거나 일부만 타당하다는 이유로 2020년 1월 3일과 2020년 4월 29일에 각각 부지급 처분을 내렸습니다. 또한, 원고는 요양 기간 중인 2019년 12월 18일 ‘비억제성 신경인성 방광’ 진단을 받고 이를 업무상 재해의 추가상병으로 인정해달라고 신청했습니다. 그러나 근로복지공단은 2020년 1월 17일, 해당 상병이 업무상 재해와 관련하여 인지되지 않는다는 이유로 불승인 처분을 하였습니다. 요양 종결 후 원고는 2020년 8월 4일 장해급여를 청구하여 2020년 10월 22일 장해등급 7급 4호를 결정받았습니다. 그러나 원고는 자신의 장해상태가 5급 8호에 해당한다고 주장하며 2021년 9월 24일 재차 장해급여를 청구했습니다. 근로복지공단은 2021년 9월 28일, 이미 등급이 결정된 사항으로 재판단할 사유가 없다는 이유로 장해급여 불승인 처분을 내렸습니다. 이에 원고는 근로복지공단의 이 네 가지 처분(간병비 부지급 2건, 추가상병 불승인 1건, 장해급여 불승인 1건)이 모두 위법하다며 취소 소송을 제기했습니다.
이 사건의 핵심 쟁점은 세 가지입니다. 첫째, 원고가 주장하는 특정 요양 기간 동안 간병이 필요했다는 사실이 인정되어 간병비를 지급해야 하는지 여부입니다. 둘째, 원고에게 새로 진단된 '비억제성 신경인성 방광'이 기존 업무상 재해인 뇌내출혈과 의학적 관련성이 있는 추가상병으로 인정되어야 하는지 여부입니다. 셋째, 근로복지공단이 결정한 원고의 장해등급(7급)이 적절하며, 원고의 주장처럼 더 높은 장해등급(5급)으로 상향 조정되어야 하는지 여부입니다.
법원은 원고의 청구를 모두 기각하며, 근로복지공단의 요양비(간병비) 부지급 처분, 추가상병 불승인 처분, 그리고 장해급여 불승인 처분 모두 적법하다고 판단했습니다.
법원은 원고가 주장하는 간병의 필요성, 추가상병의 업무 관련성, 그리고 장해등급 상향의 타당성에 대해 모두 인정하기 어렵다고 보았습니다. 이는 의학적 감정 결과와 관련 법령 및 고시 기준에 따라 원고의 상태가 간병비 지급 기준에 미달하고, 추가상병이 기존 상병과 인과관계가 없으며, 장해등급 역시 이미 적절하게 판정되었다고 보았기 때문입니다. 결과적으로 원고는 이 사건 소송에서 패소하고 소송비용을 전부 부담하게 되었습니다.
• 산업재해보상보험법 (산재보험법) 제40조 (요양급여): 업무상 재해를 입은 근로자에게 산재보험 의료기관에서 요양을 제공하며, 부득이한 경우 요양비를 지급할 수 있습니다. 요양비에는 간병비가 포함될 수 있습니다. 본 사안에서는 원고의 요양비(간병비) 청구에 대해 법원이 이 조항과 하위 법규를 적용하여 간병 필요성을 판단했습니다. • 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제1항 단서 및 제2항: 제1항 단서에 따르면 중환자실 입원 기간에는 법령상 간병비가 지급되지 않습니다. 제2항은 근로자의 부상이나 질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우 간병을 제공하도록 규정하고 있습니다. 법원은 원고가 주장하는 기간 중 중환자실 입원 기간은 간병비 지급 대상이 아니며, 그 외 기간에도 의학적으로 타인의 간병이 필요한 상태에 미치지 못했다고 판단했습니다. • 고용노동부 고시 (간병료 지급 기준): 뇌 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람에게 간병료를 지급하도록 정하고 있습니다. 법원은 원고의 뇌내출혈이 상대적으로 경미하여 위 고시에서 정한 간병료 지급 기준을 충족하지 못한다고 판단했습니다. • 산업재해보상보험법 제49조 (추가상병 요양급여): 업무상 재해로 요양 중인 근로자가 '그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우' 또는 '그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우'에 추가상병 요양급여를 인정합니다. 법원은 원고의 '비억제성 신경인성 방광'이 기존 뇌내출혈과 의학적 인과관계가 없다고 보아 추가상병으로 인정하지 않았습니다. • 산업재해보상보험법 시행령 [별표 6] 및 시행규칙 [별표 5] (장해등급 기준): 신경계통의 기능 또는 정신기능 장해에 따라 5급 8호('특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람', 노동능력 일반인의 4분의 1)와 7급 4호('쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람', 노동능력 일반인의 2분의 1) 등으로 장해등급을 분류하고 있습니다. 법원은 의학적 감정 결과와 기존 심사회의 소견을 바탕으로 원고의 장해상태가 7급에 해당한다고 판단했습니다.
• 의료 기록의 중요성: 산재 관련 급여 심사에서는 객관적인 의료 기록과 의학적 소견이 매우 중요합니다. 주치의의 소견뿐만 아니라, 제3의 객관적인 전문의 감정 결과가 결정적인 증거로 작용할 수 있습니다. • 간병비 신청 기준 확인: 간병비는 단순히 환자가 불편하다고 해서 지급되는 것이 아니라, '다른 사람의 간병이 의학적으로 필요하다고 인정되는 경우'에 해당해야 합니다. 특히 중환자실 입원 기간에는 법령상 간병비가 지급되지 않으며, 고용노동부 고시에서 정한 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'과 같은 구체적인 기준을 충족해야 합니다. • 추가상병의 인과관계 입증: 기존 업무상 재해로 인한 추가 상병을 인정받으려면, 새로운 질병이 기존 재해로 인해 발생했거나 기존 재해와 밀접한 의학적 인과관계가 있음을 명확히 입증해야 합니다. 이 경우 요역동학 검사 등 객관적인 검사 결과가 중요하게 고려됩니다. • 장해등급 판정 기준 숙지: 장해등급은 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람'(5급)과 '장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람'(7급) 등 구체적인 기준에 따라 엄격하게 분류됩니다. 자신의 상태가 이 기준 중 어디에 해당하는지 정확히 파악하고, 필요시 여러 전문의의 소견을 종합하여 준비하는 것이 좋습니다. • 재청구의 의미: 이미 결정된 사안에 대해 재차 청구하는 경우, 단순히 불만족하다는 이유만으로는 새로운 판단을 받기 어렵습니다. 기존 결정 이후 장해 상태에 중대한 변화가 발생했거나, 새로운 의학적 증거가 발견되는 등 '재판단할 사유'가 있어야 합니다.
