기타 금전문제 · 행정
원고 A는 방문요양 및 방문목욕 서비스를 제공하는 'B센터'와 주간보호 서비스를 제공하는 'C센터'를 운영하는 자입니다. 2022년 6월, 금산군과 피고 국민건강보험공단은 두 센터에 대한 현지조사를 실시했습니다. 현지조사 결과, 피고는 원고가 노인장기요양보험법 등 관련 법령을 위반하여 장기요양급여비용을 부당하게 청구하고 지급받았다고 판단했습니다. 주요 위반사항으로는 사회복지사 E의 연차 미발생 시 휴가로 인한 배치 가산 기준 위반, 요양보호사 F에 대한 배상책임보험 미가입 기간 중 급여 감액 미적용, 사회복지사들이 급여제공시간 외 방문을 급여제공시간 중 방문으로 허위 신고한 점, 주간보호센터의 정원 초과 운영, 배상책임보험 미가입 기간 중 급여 감액 미적용, 그리고 사회복지사 Q이 주로 행정업무를 수행하여 사회복지사로서의 월 기준 근무시간을 충족하지 못한 점 등이 있었습니다. 피고는 2022년 8월 30일 원고에게 B센터에 대해 200,993,430원, C센터에 대해 50,721,930원의 장기요양급여비용을 환수한다는 결정을 통보했습니다. 이에 원고는 위 환수 결정 중 일부 금액(B센터 89,790원 초과 부분 및 C센터 806,770원 초과 부분)이 부당하다며 해당 결정의 취소를 청구하는 소송을 제기했습니다.
노인장기요양보험 서비스를 제공하는 기관이 서비스 제공 방식이나 인력 배치 기준을 제대로 지키지 않아 국민건강보험공단으로부터 장기요양급여비용을 부당하게 수령했다는 의혹을 받는 상황에서, 공단이 현지조사를 통해 위반 사실을 적발하고 급여비용 환수 결정을 내리자 해당 기관이 이에 불복하여 환수 결정 취소를 다투는 사례입니다. 특히 이 사건에서는 사회복지사 등 직원의 근무시간 산정, 휴가 처리, 수급자 방문 상담 기록 방식(RFID 태그와 수기 입력), 배상책임보험 가입 여부, 센터 정원 준수 등 여러 운영 기준 위반 의혹이 복합적으로 제기되었으며, 현지조사 과정에서 기관 대표가 위반 사실을 인정하는 확인서에 서명했음에도 이후 해당 인정이 강압적이었거나 사실과 다르다고 주장하며 법적 다툼으로 이어진 경우입니다.
이 사건의 쟁점은 다음과 같습니다. 사회복지사 E의 연차 유급휴가 발생 전 휴가 사용을 근무시간으로 인정하여 사회복지사 배치 가산 기준을 충족했다고 볼 수 있는지, 사회복지사들이 RFID 태그가 아닌 직접 입력 방식으로 기록한 수급자 방문 상담이 실제로 '급여제공시간 중'에 이루어졌다고 인정할 수 있는지, 이 사건 주간보호센터가 이용자 명부 등을 근거로 정원을 초과하여 운영되었다는 피고의 판단이 정당한지, 그리고 사회복지사 Q이 주로 행정업무를 수행한 것이 사회복지사로서의 월 기준 근무시간 충족으로 인정될 수 있는지 여부입니다. 이는 피고의 장기요양급여비용 환수 결정이 정당한지에 대한 판단으로 이어집니다.
원고의 청구를 기각하며 소송비용은 원고가 부담한다.
법원은 피고 국민건강보험공단이 원고에게 내린 장기요양급여비용 환수 결정이 정당하다고 보아 원고의 청구를 기각했습니다. 법원은 현지조사 과정에서 원고가 작성한 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 내용이 미비하여 증거 가치를 부정할 특별한 사정이 없다고 보았으며, 원고가 확인서에 '잘못 처리 됐음을 인정합니다' 또는 '확인하고 인정합니다'라고 자필로 기재한 점을 중요한 증거로 인정했습니다.
구체적으로 살펴보면, 사회복지사 E의 경우 입사 1개월 미만으로 연차 유급휴가가 발생하지 않았으므로, 휴가일을 근무시간으로 인정할 수 없고, 추가근무 주장도 사회복지사 본연의 업무로 보기 어렵고 근무시간이 불분명하여 받아들이지 않았습니다. 사회복지사들의 방문상담 기록에 대해서는 직접 입력 방식으로 기록된 525건 중 상당수가 실제 방문하지 않았거나 급여제공시간 외 방문한 것으로 판단했으며, 사회복지사들이 급여제공시간 외 방문 사실을 인정한 확인서의 내용을 신뢰했습니다. 주간보호센터의 정원 초과 운영에 대해서는 피고의 판단 근거를 인정하고, 원고가 확인서에 자필 서명한 점을 고려하여 원고의 주장을 기각했습니다. 마지막으로 사회복지사 Q의 업무와 관련해서는 Q이 사회복지사 본연의 업무가 아닌 이용자 계약 및 청구 등 행정업무를 주로 수행한 것으로 보아 사회복지사로서의 월 기준 근무시간을 충족했다고 볼 수 없다고 판단했습니다. 이처럼 원고의 각 부당청구 사실이 충분히 인정되므로, 피고의 환수 결정은 정당하다고 결론 내렸습니다.
이 사건에서는 다음과 같은 법령과 법리들이 적용되었습니다.
노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호는 국민건강보험공단이 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 해당 비용에 상당하는 금액을 징수할 수 있다고 규정합니다. 여기서 '부정한 방법'은 허위 자료 제출이나 사실 은폐뿐만 아니라, 관련 법령에 따라 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 모든 행위를 포함한다고 대법원 판례(2008두3975)는 넓게 해석하고 있습니다.
노인장기요양보험법 제61조 제2항은 지방자치단체(금산군)가 장기요양기관에 대한 수시조사를 실시할 수 있는 근거를 제공하며, 이는 현지조사의 법적 기반이 됩니다.
장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부고시)는 세부적인 급여비용 산정 기준을 정하고 있습니다.
장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항(국민건강보험공단 공고) 제12조는 근로기준법에 의한 연차 유급휴가를 사용한 경우 1일 최대 8시간을 근무한 것으로 인정한다고 명시하고 있습니다.
**노인복지법 시행규칙 제29조 제1항, 별표 9. 제4항 '인력기준'**은 재가노인복지시설에서 종사하는 사회복지사의 업무 범위를 이용자의 건강유지, 여가선용 등 노인의 복지서비스 제공계획 수립 및 복지증진에 관한 상담 및 지도 등으로 정하고 있으며, 주·야간보호기관의 이용자가 25명 이상이면 사무원 1인을 배치해야 한다고 규정하여 사회복지사가 본연의 업무에 집중하도록 유도합니다.
근로기준법 제60조 제2항은 계속하여 근로한 기간이 1년 미만인 근로자에게 1개월 개근 시 1일의 유급휴가를 주어야 한다고 규정하여, 연차 유급휴가 발생 시기를 판단하는 기준이 됩니다.
또한 대법원 판례(2017두2864)는 행정청의 현장조사 과정에서 작성된 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 내용이 미비하여 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 증거 가치를 쉽게 부정할 수 없다고 보아, 현지조사 시 작성된 확인서의 중요성을 강조합니다.
장기요양기관 운영자는 노인장기요양보험법 및 관련 고시, 공고 등 법규를 철저히 숙지하고 준수해야 합니다. 특히 인력 배치 기준, 급여 제공 기준, 급여비용 산정 방법 등을 명확히 이해해야 하며, 변경사항 발생 시 즉시 반영해야 합니다. 직원 근무시간, 휴가 사용, 수급자 방문 기록 등은 구체적이고 정확한 증빙 자료를 남겨야 합니다. 특히 RFID 태그 등 전산 시스템을 통한 기록 외에 직접 입력 방식을 사용할 때는 그 사유와 실제 급여제공시간 중 방문이었음을 입증할 수 있는 추가 자료를 확보해야 합니다. 배상책임보험 가입은 수급자 보호를 위한 필수 사항이므로, 가입 기간 및 대상에 누락이 없도록 철저히 관리해야 하며, 기간 만료 전에 반드시 갱신해야 합니다. 현지조사 과정에서 작성하는 확인서는 법적 증거로 활용될 수 있으므로, 내용을 충분히 검토하고 사실과 다른 부분이 없음을 확실히 한 후에 서명해야 합니다. 강압적인 상황이었다고 주장하더라도 이를 입증하기는 매우 어렵습니다. 주간보호센터 등 시설 운영 시 정원 기준을 철저히 준수해야 합니다. 이용자 명부 등 출입 기록은 실제 서비스 이용자와 방문객을 명확히 구분하여 작성해야 합니다. 사회복지사 등 전문 인력은 법령에서 정한 직무 범위를 벗어나 주로 행정업무를 수행하는 경우, 해당 인력에 대한 가산금액 인정이 어려울 수 있습니다. 사회복지사는 노인 복지서비스 제공 계획 수립, 상담, 지도 등 본연의 업무에 집중하도록 관리해야 합니다.
