보험
보험회사가 암 보험 계약 체결 시 전이된 암의 분류 기준에 대한 약관 조항을 제대로 설명하지 않았다면, 해당 조항은 계약 내용으로 주장할 수 없어 보험금 지급 의무가 발생한다는 대법원 판결입니다. 특히 갑상선암에서 전이된 이차성 암 진단 시 보험금 지급 여부와 범위가 쟁점이 되었습니다.
원고는 여러 보험회사와 암 보험 계약을 맺었습니다. 림프절 등에서 암이 발견되어 이차성 암 진단을 받았으나, 보험회사는 약관상 '원발부위 기준 분류조항'에 따라 원발부위가 갑상선인 이차성 암으로 분류하여 일반 암 보험금 대신 갑상선암 보험금(소액암)만 지급하거나(F 보험계약의 경우 갑상선암 보장 대상 아님) 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 보험회사가 해당 약관 조항을 설명하지 않아 설명 의무를 위반했다며 일반 암 보험금 지급을 청구했습니다.
보험 약관에 명시된 '이차성 및 상세불명 부위 악성신생물(암)의 경우 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다'는 조항(이하 '원발부위 기준 분류조항')이 보험계약 체결 시 보험회사의 설명 의무 대상에 해당하는지 여부, 그리고 이 조항이 설명되지 않았을 때 보험금 지급 방식.
대법원은 원심 판결을 파기하고 사건을 서울고등법원으로 환송했습니다. 대법원은 '원발부위 기준 분류조항'이 보험금 지급의무의 존부, 보장 범위, 보험금 지급액과 직결되는 중요한 내용이므로, 보험회사는 이에 대해 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다고 보았습니다. 설명 의무를 위반했을 경우 해당 약관 내용을 계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판단했습니다.
보험회사가 중요한 약관 조항에 대한 설명 의무를 다하지 않았다면 해당 조항은 계약 내용으로 인정되지 않습니다. 그러나 갑상선암에서 일반암으로 전이된 경우, 설령 설명 의무를 위반했더라도 일반암 보험금을 기준으로 지급하고, 이미 갑상선암 보험금을 지급했다면 그 차액만 지급하는 것이 합리적이라고 보아 이중 지급을 부정했습니다.
보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 사람은 보험계약을 체결할 때 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재된 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 등 '보험계약의 중요한 내용'에 관하여 구체적이고 상세하게 명시·설명의무를 집니다. '중요한 내용'이란 사회통념상 고객이 계약체결 여부 또는 대가를 결정하거나 계약체결 후 행동에 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 의미합니다(대법원 2010다19990 판결 등 참조). 약관 내용이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 이미 잘 알고 있거나 별도 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항이라면 설명 의무가 면제될 수 있지만, 본 사건의 '원발부위 기준 분류조항'은 보험금 지급에 직접적인 영향을 미치므로 중요한 내용에 해당하여 설명 의무가 면제되지 않는다고 판단되었습니다. 보험자가 설명 의무를 위반한 경우, 그 약관 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다(대법원 2009다91316, 91323 판결 등 참조).
보험 계약 시 약관을 꼼꼼히 읽고 특히 '암의 분류 기준', '보장 범위', '보험금 지급 제외 사항'과 같은 핵심 내용을 정확히 이해해야 합니다. 중요하다고 생각되는 약관 조항에 대해서는 보험 설계사나 회사에 추가 설명을 요구하고, 가능한 경우 서면으로 설명을 받아두는 것이 좋습니다. 암 진단 시 '원발부위'와 '전이된 부위'에 대한 의학적 진단서 내용을 명확히 확인하여 보험금 청구 시 불이익이 없도록 대비해야 합니다. 특히 갑상선암과 같이 '소액암'으로 분류되는 암이 다른 부위로 전이되었을 때 보험금 지급 방식에 대한 약관 내용을 상세히 살펴봐야 합니다.
